慢性胰腺炎的内镜治疗

王新涛 廖专 李兆申

·讲座·

慢性胰腺炎的内镜治疗

王新涛 廖专 李兆申

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是一种进行性的炎症性疾病，以不可逆转的胰腺纤维化损害和胰腺组织破坏为特点，导致上腹部慢性疼痛和内、外分泌功能的损害。发病率虽然尚无大规模的临床流行病学资料, 但近年来呈不断上升趋势。最近的一项大规模的多中心研究显示，中国大陆CP的发病率由1996年的3.08/10万上升到2003年的13.5/10万[1]。目前内镜技术发展迅速,CP的诊治发生了划时代的变革。内镜下胰胆管逆行造影术(ERCP)及内镜下括约肌切开术的广泛开展为CP的诊断和治疗提供了新的技术和方法。内镜超声(EUS)的发展在治疗CP并发症，特别是假性囊肿的诊治中发挥了积极的作用。

一、胰管括约肌切开术(EPS)

EPS可单独治疗CP主胰管狭窄。在一个55例患者的回顾性研究[2]中，经16个月随访，60%患者的腹痛症状得到临床缓解。一项回顾性的研究[3]显示，EPS的成功率高达98%，而并发症的发生率只有4%。胰腺副乳头括约肌切开术(minor papilla endoscopic sphincterotomy, MiES) 的治疗效果主要来自国外的一系列回顾性研究[4-5]。CP患者应用MiES的优点尚未有明确的评价[4-5]。MiES后并发症的发生率为11%～15%[5]。EPS能降低胰管压力,也为胰管支架置入、狭窄扩张、刷检和取石创造条件。 但该操作并发胰腺炎的风险要比胆管括约肌切开术高2～4倍,而预防性植入胰管支架则能将此风险降低约50%。其他可能的并发症包括出血、穿孔、感染甚至死亡,其发生率在2%～30%之间[6-7]。Ahmed等[8]建议植入单根长4～6 cm直径3F的单猪尾支架即可有效预防胰腺炎的发生,并且这种细的单猪尾支架在4～7 d内可自行脱落经肠道排出体外而无需再次在内镜下拔除。

二、胰管结石

多中心研究表明，1000例疼痛性CP患者中50%的患者有胰管结石[9]。胰管结石取出的成功率取决于结石的大小(≤10mm)、数量(≤3)和位置(胰头/胰体)，但其操作难度要远高于胆管结石的内镜治疗。对于不能用常规方法顺利取石的患者可选用体外震波碎石(ESWL)。ESWL的碎石成功率高达80%以上[10-11]，自1987年应用临床后，特别是在欧洲国家，ESWL已经成为治疗胰腺结石应用最广泛的技术。Dumonceau等[12]对比了胰腺钙化伴疼痛的CP患者，经ESWL单独治疗和ESWL加内镜治疗的疗效，结果显示2年内疼痛缓解率相近，分别为38%和45%。其他的胰管结石碎石术有机械碎石和胰管内子母镜下液电碎石(EHL)。Thomas等报道，胰腺机械碎石并发症的发生率是胆管机械碎石的3倍。Howell等[13]报道EHL治疗6例患者,仅1例胰管结石未能完全清除,无相关并发症,结石完全清除的5例患者6个月内未再出现腹痛。但其价格昂贵，且耗费时间，尚不能广泛应用。最近也有报道利用激光作为治疗胰管结石的手段,少量临床应用未见明显并发症发生,但尚须进一步研究确定其疗效和安全性。

三、胰管狭窄

对于主胰管狭窄仅位于胰头部且伴有腹痛等临床症状CP患者，ERCP加胰管支架置入是首选治疗。对于主胰管重度狭窄患者，胰管支架置入前可先行胰管扩张。在我国, 以单根塑料支架最常用。上海长海医院累计治疗CP患者800余例，单个胰管支架置入后的疼痛缓解率达83.9%，推荐支架治疗的方案遵循“7-8.5-10”递增原则,即从7F支架开始,3个月后更换成8.5F支架，再3个月后更换为10F支架,再3个月后拔管随访；胰管狭窄无明显好转可考虑多根塑料支架或金属支架治疗[14]。Costamagna等[15]对CP患者采用多根塑料支架治疗,平均随访38个月,84%的患者症状消失,无严重并发症发生。Parviainen等[16]报道使用聚交酯可降解支架,24～52周出现降解, 目前该支架安全性尚待进一步研究。 胰管支架置入后可能移动或堵塞，然而防止胰管支架移位目前还是一个技术性的挑战。理想的支架并不存在，能够保持通畅的支架是有限的。现在已经制成一种新型的翼型支架[17]，其中心管腔周围有若干沟槽，可以排空中心管腔液体，其翼型设计能避免二级胰管的阻塞，将来有望进行人体试验。

四、内镜下治疗CP继发胆总管狭窄

CP继发胆总管(CBD)狭窄的发生率为3%～46%。CP患者的影像学资料提示有胆总管狭窄而无临床症状,且不伴有肝功能异常者是无需内镜处理的。但伴有胆总管不对称狭窄，则需要内镜治疗，并行活检或细胞刷检(FNA)排除恶变的可能。EUS下行FNA是检查胰腺实质和排除胆总管恶变的必要检查。对于CP伴黄疸患者行内镜下支架置入，其疗效目前尚不满意。Cahen等[18]对58例因CP引起的胆管狭窄患者行内镜单根支架治疗，平均随访45个月后仅1/4的患者治愈。 据此他们建议，如经过1年的支架治疗仍有胆管狭窄者应考虑外科手术。Baron[19]的研究认为，多根塑料支架胆管内置入效果显著。Van Berkel等[20]选择不适宜外科手术的患者给于自膨式金属支架(SEMS)置入,结果令人鼓舞。但上述研究仍需要更多大样本、更长时间随访以进一步证实。一个前瞻性的随访研究证实，CP患者外科手术治疗后，33%的患者需第二次接受外科治疗。因此，SEMS也可考虑应用于适合外科治疗的患者作为一个“临时措施”以延迟第2次手术的时间[21]。

五、胰腺假性囊肿

CP患者胰腺假性囊肿的发生率为20%～40%，其中42%～45%为非膨出性囊肿。 CP合并假性囊肿可有腹痛、肠梗阻等相关症状,也可以没有任何症状。一般来说,有症状的胰腺假性囊肿才是内镜介入治疗的适应证，囊肿进行性增大的患者也可考虑应用。假性囊肿本身的大小并不是引流与否的一个指征。胰腺假性囊肿的并发症包括胃肠道和胆道梗阻(10%)，血管栓塞、胸膜心包瘘、感染以及脓肿形成(10%)，腹腔假性囊肿自发破裂(3%)等[21]。假性囊肿内镜下引流的主要并发症是出血、感染和腹膜渗漏，发生率平均为4%[22]。据报道，有0.5%的病例行假性囊肿内镜下引流后因大量出血导致死亡[23]。最近2个中心报道EUS引导下分别应用胰腺-胃穿刺引流和胰腺-空肠穿刺引流治疗胰腺假性囊肿患者13例[24]和36例[25]， 77%～92%患者疼痛显著改善，并发症(出血，穿孔，血肿及重症胰腺炎)发生率为5%～15%，病死率为0。一些学者[26]提出，假性囊肿引流前必须行S-MRCP以显示假性囊肿的大小、数量、位置、与腹部脏器的关系等情况以及详细的MPD解剖特点。需要强调的是，所有的EUS操作必须在X线透视下进行，因此有人提出[27]透视超声引导下胰胆管逆行造影术(ERSCP)的概念。多项研究[22，28-29]显示，内镜治疗后88%～94%的假性囊肿患者症状得到缓解。内镜治疗后如引流失败,必须立即行手术治疗，如囊腔与主胰管相通,可经十二指肠乳头置入双猪尾式引流支架,有时支架末端不必置入囊腔, 只要放在狭窄的上游即可[30-31]。

六、胰性疼痛的治疗

CP患者腹痛持续存在无改善时，可能是继发的炎症波及腹腔神经节，药物治疗达不到满意效果，此时可考虑腹腔神经丛阻滞。EUS引导下腹腔神经丛阻滞较经皮穿刺的优点是其不必横穿腰部肌肉而降低截瘫的危险，且无不适,并可实现较持久的疼痛缓解。但是一项前瞻性的研究[32]显示，随访4～8周内，55%的患者疼痛明显缓解，12和24周后，分别只有26%和10%患者的疼痛缓解，CP患者行腹腔神经丛阻滞的益处是有限的。目前长海医院消化内科正研究EUS引导下腹腔神经丛内I125粒子植入治疗慢性腹痛，动物实验模型结果显示不同剂量粒子植入后疗效明显，且无相邻血管和脏器的损伤以及其他并发症，相信不久将来可应用于临床。胸腔镜下神经切断微创治疗也可以提供较持久的镇痛，但是研究[33]显示，其疗效与内镜下腹腔神经丛阻滞相比无明显优势。

七、结论

CP的治疗，需要药物、内镜、外科联合治疗，以及依据患者的病情、分级、分度进行个体化治疗，还必须考虑各医疗机构自身的临床经验。内镜治疗取得了较大地发展，也为部分患者解决了问题。但是如何为每一位CP患者提供优化个体化的综合治疗仍需进一步的努力。

[1] Wang LW,Li ZS,Li SD,et al.Prevalence and clinical features of chronic pancreatitis in China:a retrospective multicenter analysis over 10 years.Pancreas,2009,38:248-254.

[2] Okolo PI 3rd,Pasricha PJ,Kalloo AN.What are the long-term results of endoscopic pancreatic sphincterotomy?Gastrointest Endosc,2000,52:15-19.

[3] Jakobs R,Benz C,Leonhardt A,et al.Pancreatic endoscopic sphincterotomy in patients with chronic pancreatitis:a single enter experience in 171 consecutive patients.Endoscopy,2000,34:551-554.

[4] Song MH,Kim MH,Lee SK,et al.Endoscopic minor papilla interventions in patients without pancreas divisum.Gastrointest Endosc,2004,59:901-905.

[5] Attwell A,Borak G,Hawes R,et al.Endoscopic pancreatic sphincterotomy for pancreas divisum by using a needle-knife or standard pull-type technique:safety and reintervention rates.Gastrointest Endosc,2006,64:705-711.

[6] Kozarek RA.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis.Indian J Gastroenterol,2002,21:67-73.

[7] Jakobs R,Benz C,Leonhardt A,et al.Pancreatic endoscopic sphincterotomy in patients with chronic pancreatitis:a single-center experience in 171 consecutive patients.Endoscopy,2002,34:551-554.

[8] Ahmed SA,Wray C,Rilo HL,et al.Chronic pancreatitis:recent advances and ongoing challenges.Curr Probl Surg,2006,43:127-238.

[9] Rosch T,Daniel S,Scholz M,et al.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis:a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up.Endoscopy,2002,34:765-771.

[10] Farnbacher MJ,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success.Gastrointest Endosc,2002,56:501-506.

[11] Kozarek RA,Brandabur JJ,Ball JT,et al.Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis.Gastrointest Endosc,2002,56:496-500.

[12] Dumonceau JM,Costamagna G,Tringali A,et al.Treatment for painful calcified chronic pancreatitis:extracorporeal shock wave lithotripsy versus endoscopic treatment: a randomised controlled trial.Gut,2007,56:545-552.

[13] Howell DA,Dy RM,Hanson BL,et al.Endoscopic treatment of pancreatic duct stones using a 10F pancreatoscope and electrohydraulic lithotripsy.Gastrointest Endosc,1999,50:829-833.

[14] 李兆申,许国铭,孙振兴,等.胰管内支架治疗慢性胰腺炎.中华消化内镜杂志,2000,17:263-265.

[15] Costamagna G,Bulajic M,Tringali A,et al.Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis:long-term results.Endoscopy,2006,38:254-259.

[16] Parviainen M,Sand J,Harmoinen A,et al.A new biodegradable stent for the pancreaticojejunal anastomosis after pancreaticoduodenal resection:in vitro examination and pilot experiences in humans.Pancreas,2000,21:14-21.

[17] Raju GS,Gomez G,Xiao SY,et al.Effect of a novel pancreatic stent design on short term pancreatic injury in a canine model.Endoscopy,2005,38:260-265.

[18] Cahen DL,van Berkel AM,Oskam D,et al.Long-term results of endoscopic drainage of common bile duct strictures in chronic pancreatitis.Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17:103-108.

[19] Baron TH.Endoscopic therapy with multiple plastic stents for benign biliary strictures due to chronic calcific pancreatitis:the good,the bad,and the ugly.J Clin Gastroenterol,2004,38:96-98.

[20] van Berkel AM,Cahen DL,van Westerloo DJ,et al.Selfexpanding metal stents in benign biliary strictures due to chronic pancreatitis.Endoscopy,2004,36:381-384.

[21] Costamagna G,Mutignani M.Metal stents in common bile duct strictures secondary to chronic pancreatitis:a new endoscopic treatment for an old problem.Endoscopy,2004,36:450-452.

[22] Dumonceau JM,Vonlaufen A.Pancreatic endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP).Endoscopy,2007,39:124-130.

[23] Hookey LC,Debroux S,Delhaye M,et al.Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients:comparison of etiologies,drainage techniques,and outcomes.Gastrointest Endosc,2006,63:635-643.

[24] Monkemuller KE,Kahl S,Malfertheiner P.Endoscopic therapy of chronic pancreatitis.Dig Dis,2004,22:280-291.

[25] Rosso E,Alexakis N,Ghaneh P,et al.Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment.Dig Surg,2003,20:397-406.

[26] Delhaye M,Matos C,Devière J.Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2004,18:155-181.

[27] Erickson RA.EUS-guided pancreaticogastrostomy:invasive endosonography coming of age.Gastrointest Endosc,2007, 65:231-232.

[28] Hookey LC,Debroux S,Delhaye M,et al.Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients:a comparison of etiologies,drainage techniques,and outcomes.Gastrointest Endosc,2006,63:635-643.

[29] Kahaleh M,Shami VM,Conaway MR,et al.Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst:a prospective comparison with conventional endoscopic drainage.Endoscopy,2006,38:355-359.

[30] Kahaleh M,Hernandez AJ,Tokar J,et al.EUS-guided pancreaticogastrostomy:analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts.Gastrointest Endosc,2007,65:224-230.

[31] Tessier G,Bories E,Arvanitakis M,et al.EUS-guided pancreatogastrostomy and pancreatobulbostomy for the treatment of pain in patients with pancreatic ductal dilatation inaccessible for transpapillary endoscopic therapy.Gastrointest Endosc,2007,65:233-241.

[32] Gress F,Schmitt C,Sherman S,et al.Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis:a prospective single center experience.Am J Gastroenterol,2001,96:409-416.

[33] Basinski A,Stefaniak T,Vingerhoets A,et al.Effect of NCPB and VSPL on pain and quality of life in chronic pancreatitis patients.World J Gastroenterol,2005,11:5010-5014.

2009-01-06)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.023

200433 上海，第二军医大学附属长海医院消化内科