儿童假性胰腺囊肿的外科治疗

张根岭， 张轶男

我院自2003至2008年共收治儿童假性胰腺囊肿17例，采用不同的手术方式治疗，获得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例，年龄5～14岁，男12例，女5例。既往有外伤史13例，胰腺炎病史3例，无明显诱因1例。囊肿位于中上腹或上腹偏左，边缘不清晰，不随呼吸活动，直径6～15 cm。患儿均有腹痛、腹胀表现。伴恶心、呕吐8例，腹部包块5例，伴阻塞性黄疸2例，腹膜炎、腹水2例。辅助检查：血淀粉酶增高3例。消化道X线造影显示十二指肠框扩大，胃十二指肠或横结肠受压移位，有的可见囊内钙化点。B超提示上腹部囊性肿物。CT提示胰腺囊肿7例，胆总管囊肿2例，腹膜后囊肿2例，大网膜囊肿4例，肠系膜囊肿2例。

1.2 治疗方法 本组均经手术治疗。行囊肿摘除术2例，急诊行囊肿外引流术2例，囊肿十二指肠吻合术2例，囊肿胃吻合术7例，囊肿空肠Roux-en-Y吻合术4例。

1.3 结果 囊肿外引流术2例，1例拔管后痊愈，1例术后形成胰瘘，半年后行手术切除瘘管治愈；囊肿摘除2例，囊肿十二指肠吻合2例，囊肿胃吻合7例，均获痊愈，无并发症发生；囊肿空肠吻合4例中并发吻合口出血1例，应用静脉营养、止血等对症治疗后痊愈，其余3例愈合良好。

2 讨论

儿童假性胰腺囊肿多位于胰体或胰尾部，多继发于胰腺外伤(约占60%)、出血性胰腺炎(约占30%)[1]。囊壁由肉芽组织、纤维蛋白及含铁血黄素构成，壁内无胰腺上皮细胞，囊内为浅褐色或淡绿色液体，可含蛋白质、红细胞、黏液素、胆固醇和坏死组织。由于胰管破裂后胰液流出聚集在网膜囊内，胰液池及周围器官的腹膜形成纤维性包膜，囊肿逐渐增大，可致：(1)临近的胃、十二指肠等器官移位，引起相应的压迫症状。(2)继发感染而形成脓肿。(3)囊壁破裂使胰液进入腹腔而引起腹膜炎。(4)可能穿入结肠或胃形成内瘘。(5)胰液逐渐缓慢流入腹腔可形成腹水，内含胰酶和蛋白。

2.1 胰腺假性囊肿的诊断 此病的诊断主要根据胰腺炎或上腹部外伤病史及临床表现、辅助检查。选择性腹腔动脉造影或内窥镜胰胆管造影能提高诊断率并能确定部位[2]。诊断上主要应与大网膜囊肿、肠系膜囊肿、胆总管囊肿、腹膜后囊性肿瘤、胰腺囊性腺瘤、囊性癌等鉴别。

2.2 胰腺假性囊肿的治疗 治疗方法要根据其发病原因，临床表现及全身情况而定。因其早期很少破裂，有自行消退可能，可试行非手术治疗。即使不消失也可使囊肿充分纤维化，以利作内引流。但也有个别患儿发生出血、破裂等严重并发症[3]。

2.3 胰腺假性囊肿的术式选择 胰腺假性囊肿的手术选择要根据囊肿部位、大小、囊内容物的性质及量，术前有无并发症而确定[4]。理想的手术是囊肿摘除，适于发生在胰尾部、粘连轻、囊肿较小无并发症者。本组2例行囊肿摘除，术后效果满意。

囊肿外引流术主要适用于一般情况差、囊肿壁薄、并发感染、破裂致弥漫性腹膜炎者，此时须行开腹探查置管外引流。目前开展的CT引导下经皮置管外引流术，创伤小，操作相对简单，是传统开腹外引流术的有效替代术式。虽然微创技术的发展使胰腺假性囊肿的治疗方法多样化，但外引流术术后大多形成胰瘘，仅少数可逐渐闭合，所以应尽量等到囊壁纤维组织坚韧肥厚时再行内引流术。

囊肿内引流术分为：(1)囊肿十二指肠吻合术，适用于胰头部假性囊肿，手术方法简单，损伤小，但可发生十二指肠液向囊肿逆流[5]。(2)囊肿空肠吻合术，适于囊壁较厚的胰腺假性囊肿或单腔囊肿，采用囊肿空肠Roux-en-Y吻合。术后引流通畅，囊肿逐渐缩小或消失，术后肠内容物逆流入囊腔或囊肿内大出血少见。但手术较复杂。(3)内镜下胰腺囊肿引流术，在CT定位下经胃或十二指肠壁囊肿穿刺引流，同时取活检明确囊肿性质，如为恶性或囊腺瘤，则行手术切除。对难以排除恶性的假性囊肿也应尽量手术切除[6]。内镜下假性胰腺囊肿引流术，创伤小，疗效满意，可重复操作，现已成为治疗假性胰腺囊肿及慢性胰腺炎的主要手段，将越来越受到临床医生的重视。(4)囊肿胃吻合术，适用于胰体、胰尾部假性囊肿，胃与胰腺靠近，囊肿壁与胃后壁粘连，胃大弯与囊肿底部在同一水平，手术时吻合部位要低，吻合口要宽大(约4～5 cm)。囊肿胃吻合术的优点在于：①胰腺紧贴胃后壁，吻合口张力小。②胃壁较厚，血供较丰富，有利于吻合口的愈合。③胃液呈酸性，胰液引流入酸性环境不易被激活(当pH<3，胰酶呈失活状态)，对吻合口的消化作用轻。④较囊肿空肠Roux-en-Y吻合术少一个吻合口，无空肠段扭结、梗阻可能。也有报道囊肿胃吻合术后消化道出血发生率高于囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，但多数易控制。所以囊肿胃吻合术仍是一种简单合理的内引流术式。是目前基层医院首选的手术方式。

[1] 杨启政，徐尚恩.小儿胰腺假性囊肿外科治疗15年回顾：附25例报告[J]. 中华小儿外科杂志,1992,13(1):17-18.

[2] 廖泉，赵玉沛，张太平,等.假性胰腺囊肿的外科手术治疗[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(12):25-27.

[3] 许冠平,张晋楚,魏强.小儿假性胰腺囊肿31例诊治分析[J].陕西医学杂志，2004，33(7):610-612.

[4] 贾胜琴，戴春娟.小儿胰腺假囊肿的诊断与治疗[J].中国城乡企业卫生，1999，14(1)：44-45.

[5] 毛文锦，徐维，陶强，等.儿童胰腺假性囊肿的诊断与治疗方法评估[J].临床小儿外科杂志,2002,1(6):401-403.

[6] 徐兵，孔祥，苏义林.小儿胰腺囊肿的诊治体会[J].肝胆胰外科杂志，2002，14(2):119-120.