应用体外膜肺氧合技术抢救百草枯中毒患者的反思

李佳春,王加利,骆 荩,张 涛,马 兰

体外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)治疗技术用于呼吸和循环衰竭的救治国内外已有成功报道[1-2],但采用 ECMO辅助治疗百草枯中毒引起的呼吸衰竭和多脏器功能障碍尚未见报道。百草枯中毒的治疗方案较多,但实际效果并不理想且中毒后脏器功能障碍累及的个数与死亡明显相关[3-4],ECMO治疗能否为受毒害的脏器恢复赢得时间是一个尝试。2009年9月7日我院对外院转来 1名百草枯中毒因常规治疗无效且多脏器功能障碍的患者采用了 ECMO治疗技术,从中获得一些经验教训,愿与同行分享。

1 资料与方法

患者女性,年龄 18岁,体重 55 kg,因口服百草枯农药约 30 ml中毒,经当地洗胃、血液滤过等治疗后效果不佳,3日后出现进行性呼吸衰竭,多脏器功能障碍,为求进一步治疗急诊入院。根据患者的病情和经济状况,在局麻下行股动、静脉切开紧急建立左侧股静脉-股动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)治疗。采用 MAQUET Rata Flow装置和血液管路套包,乳酸钠林格液重力预充。StockteⅢ型变温水箱保持体温,空氧混合器调整气体浓度和流量。缺氧改善后患者由烦躁转为安静。床旁超声及胸片定位股静脉插管深度,流量达 3 L/min。同时行床旁血滤,每日 8～10 h,连续 6次。

ECMO建立后 4 h即行股动脉远端穿刺建立血供,因插管困难和下肢血栓形成而在 9 h、33 h、50 h分别更换股动脉远端分流灌注管,并在 33 h时进行了下肢血栓清除术。

ECMO 120 h后因左侧股部切口出血渗血,改为右股静脉-右腋动脉 ECMO。在股静脉插管更换中出现室颤,除颤2次恢复自主心律。160 h后再次因腋动脉人造血管吻合处出血而再次改为经左股动脉端侧吻合的 8 mm人造血管灌注。240 h因左下肢肿胀更改为经右颈内静脉插管(15F)至上腔静脉行右颈内静脉-右股静脉的 ECMO(V-V ECMO)。

连续监测患者 ECG、有创动脉压、静脉压、经皮血氧饱和度(SpO2)、肛温、尿量等生理指标,每小时监测血气、ACT并及时调整气、血流量和肝素泵入的剂量。每日行胸片、血常规、生化、凝血等指标检测,定期查血浆游离血红蛋白和胶体渗透压。间断镇静,维持 ACT 160 s左右,血糖 6～11mmol/L。

2 结 果

ECMO治疗期间患者神志清楚,间断镇静。第一次辅助 320 h后,血浆游离血红蛋白逐渐升高,逐渐减低流量后于 325 h 25 min成功脱离 ECMO。脱离 ECMO后 72 h后因呛咳,呼吸困难,随即气管插管行呼吸机治疗效果不佳,在患者家属的要求下再次行 V-V ECMO。第二次转流 344 h 49min。灌注流量 0.5～3.7(1.3±0.78)ml/min,通气量 0.1～3(1.43±0.50)L/min,氧气浓度 21～100(45±18.08)%,转流中动脉收缩压 72～195(128.59±21.35)mm-Hg,舒张压 45～146(65.53±21.86)mmHg,平均动脉压 45～148(84.68±19.44)mmHg,肛温 36.2～38.7(37.5±0.34)℃,SpO260～130(94.8±6.75)%,SaO244.9～99(92.9±5.86)%,PO226.4～452.7(77.4±78.98)mmHg,PCO227～91.5(43.8±6.01)mmHg,ACT 78～427(161±51.24)s。 ECMO建立后约 6 h后出现左下肢缺血表现,虽行下肢动脉血栓清除,但仍出现小腿以下缺血和足趾干性坏死。患者中毒后第三周开始出现 SpO2下降,胸片示肺纤维化改变。ECMO第 28 d出现血压下降,意识消失,死于 DIC。

3 讨 论

百草枯是一种对人体毒性极大的农药,中毒致死剂量小,无特殊解药,临床死亡率高[5]。中毒后可引起多系统损害,肺是其作用的主要靶器官,随后即出现不可逆的肺纤维化,多死于肺功能衰竭[6],国外虽有报道肺移植成功的病例[7],但死亡率仍高达 64%,国内报道 84%～100%[8]。回顾近 28 d的ECMO辅助,虽没能挽救患者生命,但从实践中获得了经验教训如下。

3.1 ECMO插管和循环建立

3.1.1 转流方式的选择 根据患者病情决定采用不同的转流方式。考虑患者来我院已存在多脏器功能障碍,采用 V-A ECMO可以对呼吸和循环同时支持,又可避免高氧直接对肺的损伤作用。待病情稳定后再考虑更改为 V-V ECMO。

3.1.2 股动脉插管 插管的口径成人 17-19F即可满足灌注需要,过细的插管会使离心泵以更高的转速达到流量的目标值且对血液保护不利。过粗的插管则阻闭股动脉对下肢远端的灌注,如果不能尽早建立远端血供,则易造成远端肢体坏死。建立远端动脉灌注最好能在股动脉置管同时或之前进行,否则远端动脉搏动弱且难以穿刺,切勿在股动脉置管时进行反复穿刺,以免在转流中血管渗漏出血。本例患者因远端置管困难,ECMO后 9 h才建立远端血供,又因远端股动脉内血栓形成,导致左下肢小腿以下缺血足趾坏死。置管时的反复穿刺致血管渗漏血,肢体肿胀,止血困难而更改为腋动脉灌注,左侧股动脉行人造血管修补。

3.1.3 股静脉插管 插管的口径成人为19-21F,插管的深度应到达下腔静脉心房入口处,以保证能获得充分的引流,可以经过 X线胸片、床旁超声帮助定位和引导调整合适的位置。插管不宜太粗,不宜超过下腔静脉口径的 2/3,以免影响回流。本例更换左右股静脉插管时,为减少停机时间,先行插管,因导丝刺激心脏或双股静脉插管位于下腔静脉影响回心血流,患者突然出现室速、室颤,立即停机更换至右侧股静脉引流,拔除左侧股静脉插管,心脏除颤复苏。

3.1.4 腋动脉插管 腋动脉采用 8 mm人造血管与腋动脉的端侧吻合灌注。由于 ECMO时间长,常规手术中可以接受的出血渗血量在长时间的 ECMO转流中就变得不可接受。本例最终因出血渗血又再次更改为股动脉灌注,在原股动脉修复的人造血管上行端侧吻合灌注。

3.1.5 颈内静脉插管 颈内静脉插管采用经皮穿刺,导丝引导下置入 15F的动脉插管,深度达上腔静脉近心房处即可,过深可能使上腔静脉氧合血一部分直接进入下腔静脉引流造成无效循环。V-V ECMO对循环影响较小,但应固定牢靠,以免影响患者头部转动。

3.2 ECMO操作系统的维护和管理

3.2.1 流量调整 离心泵的转流应以最小的转速获得最大的流量,切勿盲目的为增加流量而提高转速,在增加转速的同时流量增加不满意时应检查插管位置是否合适,出现引流管负压跳动时应相应降低泵的转速,考虑是否体内容量不足。

3.2.2 气体调整 气体调整可以遵循体外循环常规进行。对于百草枯中毒肺损伤患者 ECMO启动后为防止高氧自由基的进一步损害,可采用低氧浓度和控制氧分压,使 SpO2达到 90%即可。

3.2.3 传感器与报警设置 为保证超声探测流量传感器信号探测,应在传感器探头处涂抹导电糊,当转流时间长信号弱报警时,可用干净软质纸清洁后重复涂抹导电糊。设置流量低限、转速高限报警,以便及时发现问题处理。

3.2.4 其他安全保障 为确保 ECMO的顺利进行必须注意:①避免对氧合器和循环管道等有损害的药物,如乳剂,丙泊酚和营养液等;②循环管道接头固定牢靠,并给予保护,以免脱落或压伤皮肤;③尽量不从 ECMO系统中抽取标本或给药,以防止负压进气,破坏系统的密闭性;④护理翻身清洁时注意管道,防止扭曲挤压等。

3.3 血气电解质和 ACT监测

3.3.1 血气和电解质 定时监测血气和电解质,并及时进行调整。动脉抽血部位应随灌注部位不同而改变,股动脉灌注时应采集对侧桡动脉血,腋动脉灌注时亦应采集下肢足背动脉血。上、下肢的 SpO2、SaO2、PO2等均有较大差别。有必要建立混合静脉血氧饱和度监测,但在 V-V ECMO时混合静脉血参考意义不大。对于应激反应产生的高血糖可泵入胰岛素控制血糖,注意血钾的补充以及高钠时限制钠的输入。

3.3.2 ACT监测与维持 ECMO期间除外特殊操作时,可将 ACT维持在 150～180s。本例因插管部位的渗漏血,ACT多维持在 140～160s。肝素泵入 5～10 mg/h,出血多或 ACT＞180 s则暂停肝素的泵入。ECMO同时进行血液滤过时,注意调整肝素用量,血液滤过(灌流)结束回血封管时,注意血容量的变化和勿注入过多肝素。

3.4 与 ECMO有关的并发症

出血是 ECMO最为多见的并发症,手术创面和插管部位是易发生出血的部位[9]。该病例在 ECMO期间因插管部位出血,导致大量输入血制品,对凝血系统和肺也会造成一定的影响。患者虽出现肺纤维化,但在 ECMO支持下,始终神智清楚、循环基本稳定,最终因 DIC出现而死亡,这与大量输入血液制品,凝血系统功能紊乱有一定关系。因此,注意操作细节可以减少一些并发症的发生。ECMO期间还应注意无菌操作,管道众多,以防感染。ECMO治疗期间注意与其他学科的沟通,以便掌握其影响因素。可设计专用表格,完善记录,以便动态观察。

ECMO能够进行呼吸循环支持,在经济状况允许时可作为抢救措施而为,至于是否能作为百草枯中毒后肺衰竭治疗的适应证有待进一步研究。

[1]龙村,胡盛寿,刘晋萍,等.体外膜肺氧合支持治疗在心脏移植术前的应用 [J].中国体外循环杂志.2005,3(4):236-238.

[2]黄伟明,荣健,朱艳玲,等.体外膜肺氧合在心肺辅助循环中的应用 [J].中国体外循环杂志.2005,3(4):233-235.

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[4]Hong SY,Yang DH,Hwang KY.Associations between laboratory paramenters and outcome of paraquat poisoning[J].Txiocol Lett,2000,118(1-2):53-59.

[5]鲁晓霞,何跃忠,赵建,等.百草枯中毒的药物治疗研究进展[J].军事医学科学院院刊,2009,33(1):95-97。

[6]王永进,王泽慧.百草枯中毒治疗的研究进展 [J].中国急救医学,2003,23(6):404-406.

[7]Walder B,BrundlerMA,Spiliopoulos A,et al.Successfulsingle-lung transplantation after paraquat intoxication[J].Transplantation,1997,64(5):789-791.

[8]刘颖,刘志.百草枯中毒的预后因素分析 [J].中国急救医学,2005,25(9):679-681.

[9]黑飞龙,龙村,于坤.体外膜肺氧合并发症研究 [J].中国体外循环杂志.2005,3(4):243-245.