心脏手术鱼精蛋白过敏反应的治疗经验

方万香,何庚戌,陈连武,刘俊堂,李海英,周 峰,刘 颖,孙明哲

心内直视手术体外循环(extracorporeal circulation,ECC)结束后常规用鱼精蛋白中和肝素,使血液恢复正常的凝血状态,注射鱼精蛋白常引起不良反应,严重者导致循环衰竭,甚至死亡。回顾我院2003年至 2008年心内直视手术 619例,其中出现鱼精蛋白过敏反应 36例,综合文献做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例鱼精蛋白过敏患者当中,男性 21例,女性 15例,年龄 1～73岁,其中先天性心脏病 11例,瓣膜病 13例,冠状动脉硬化性心脏病 9例,其他病种 3例。

1.2 方法 常规肝素化后建立 ECC,术中监测激活全血凝固时间(ACT),保持大于 480 s,ECC结束后循环稳定,鱼精蛋白经外周静脉或主动脉根部按肝素的 1.2～1.5倍量,给予滴注或缓慢注射,注射前给予地塞米松 5～10mg,给药过程中注意监测血压、中心静脉压、气道压、心电图及术野心脏跳动情况等,根据不同的变化,给予补充血容量、血管活性药物及抗组织胺类药物,待循环稳定 10 min后撤离ECC装置。

1.3 过敏处理方法 过敏轻者表现为血压下降、支气管痉挛、气道压升高。立即减慢或停止鱼精蛋白输注,结合相应的对症处理;重者表现为血压持续性下降、右心室膨胀、肺动脉高压、心律减慢甚至心跳停止。立即停用鱼精蛋白,补充血容量、使用血管活性药物及过敏药物,当药物治疗不能缓解,心率减慢,立即给予心脏按压,同时再次肝素化行 ECC辅助。

2 结 果

36例鱼精蛋白过敏反应症状较轻的 31例,经过针对过敏反应对症处理很快恢复。5例出现重度过敏症状,经及时心脏按压和辅助循环,辅助 10～20min后循环稳定后脱机。其中 3例为不停跳冠状动脉旁路移植术,使用了不同厂家的鱼精蛋白引发过敏反应,紧急预充转机辅助;1例使用主动脉内球囊反搏。5例重度过敏者全部转危为安,抢救成功率100%。

3 讨 论

鱼精蛋白是一种从雄蛙鱼的生殖腺中提取出来的富含精氨酸的阳离子、强碱性多肽,可与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合,从而解离肝素-抗凝血酶Ⅲ复合物,使肝素失去抗凝活性[1]。其毒性反应机制目前还不十分清楚,可能与以下因素有关:①血游离鱼精蛋白对心脏的直接作用,鱼精蛋白可直接抑制心肌纤维收缩力,降低心肌细胞对 β肾上腺素能神经元的敏感性,并可抑制窦房结功能[1];②过敏反应激活补体及刺激机体产生血管活性物质、组胺、血栓素和 NO等导致严重心血管反应[2];③鱼精蛋白使血小板在肺内聚集,导致肺毛细血管血栓阻塞、肺血管收缩、肺血管阻力增加[3]。鱼精蛋白的过敏反应虽然发生率不高,但重度反应危及生命,死亡率达 70%[4],需要做出快速反应和处理,在ECC转机前、中、后如何做好 ECC管理对鱼精蛋白过敏反应的防治起到至关重要的作用。

3.1 转前 术前做好充分准备,查看患者,了解病情,询问药物过敏史,参加术前讨论,对病情及术中可能出现的状况心中有数并做好相应的准备工作。尽量使用同一个厂家同一批次的鱼精蛋白。

3.2 转中 注意维持循环稳定,充分复温,补足血容量。转机过程维持平稳的血压和水、电解质及酸碱平衡,保证充足的血氧供应,做好心肌保护,停机时补足血容量。

3.3 停机后 停机后根据血压、中心静脉压及心脏充盈情况缓慢输注剩余机血,但切不可把氧合器排空。在鱼精蛋白用药之前给予地塞米松,适当加深麻醉深度,我院鱼精蛋白的给药方式采取外周静脉微量泵入法,对于心功能差、ECC时间长及重度肺动脉高压的患者,采取主动脉根部或左心房注射给药,能避免鱼精蛋白对心肌的直接抑制作用,减少灾难性肺血管痉挛反应。保留主动脉插管,氧合器内留有部分机血,行缓慢动脉泵血或氧合器自循开放,使氧合器处于备用状态,一旦出现鱼精蛋白过敏现象,经过扩容、血管活性药物及抗过敏药物无效而出现心律失常、心脏充盈过度、呼吸道阻力升高、心率减慢时,立即停用鱼精蛋白,果断肝素化重建 ECC,以迅速稳定血液动力学状态,改善心、脑、肝和肾等脏器的血供及缺氧状态,同时应用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等升压药和正性肌力药物,糖皮质激素、钙剂等抗过敏药物治疗以减轻过敏反应,应用异丙肾上腺素扩张支气管和肺血管平滑机,输注成份血或血小板增加机体凝血功能,控制渗血、出血倾向。充分复温,防止术后体温过低,以 37～37.5℃为宜,可加快肝素代谢减少渗血[5]。应用其他止血药物如立止血、纤维蛋白原等控制出血倾向,切不可再次使用鱼精蛋白。

3.4 ECC装置撤离 输注鱼精蛋白后 3～5m in拔除主动脉插管,动、静脉循环管道在鱼精蛋白中和肝素至少 15 min后再撤离手术台,以备再次转流。

3.5 紧急 ECC转机 快速建立 ECC在抢救过程中尤为重要[6]。对心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术时,ECC装置应备于手术床旁,预充液和所需药物准备齐全,必要时安装部分装置,一旦出现鱼精蛋白过敏反应或血液动力学不稳定,能快速装机预充,在最短的时间内转机辅助循环。

鱼精蛋白过敏反应重在预防,一旦出现过敏征兆,准确判断,对于中重度反应患者应及早再次进行ECC辅助,可提高抢救成功率、改善预后。

[1]Hird RB,Craw ford FA,Mukherjee R,etal.Effectsofprotam ine on myocyte contractile function andβ2adrenergic responsiveness.Ann Thorac Surg,1994,57(5):1066-1075.

[2]邱立成,朱金如,李树军,等.鱼精蛋白毒性反应的临床表现与机制.中华胸心血管外科杂志,2002,18(3):144-146.

[3]肖祥胜,张跃民,鱼精蛋白用于中和肝素时的副反应.医学信息,2001,14(8):517-519

[4]毛卫克,刘俊杰,王玉英.鱼精蛋白拮抗肝素时循环和肺力学变化的相关因素分析.临床心血管病杂志,1994,10(6):351-353.

[5]方强,石应康,万亚红,等.心内直视术中鱼精蛋白毒性反应的临床研究,中华心胸血管外科杂志,2002(18)2:93-95.

[6]张宝宁,雷军荣,何勇,等.抢救鱼精蛋白过敏 3例 [J].第四军医大学学报,2005,26:91.