老年人根管治疗期间急症的影响因素及防治措施

梁倩倩 郭 斌

根管治疗期间急症(endodontic interappointment emergencies,EIAE)是指在根管治疗期间或治疗后几小时至几天内出现局部疼痛或(和)肿胀,并影响到患者生活而需急诊处理[1]。现今对EIAE的研究多是通过疼痛指数(FUI,flare-up index)定量的方法来评估疼痛的发生及程度[2]。关于EIAE的发生率,国外研究报道为25%-40%[3],国内专家报道为5%[1]。对于老年人，随年龄增长，牙齿的生理功能和解剖形态等方面均发生退行性改变且常伴有系统性疾病，根管治疗难度增加，其EIAE发生率相对增加，易使治疗依从性降低。因此，有效减少EIAE的发生对增加老年人依从性，提高治疗效果有重要意义。

1.相关发生因素

1.1 宿主因素

1.1.1 年龄 研究表明，根管治疗术后疼痛发生率随年龄的增加而增加；20岁以下组最低，为0.8%，50-59岁组为8.0%,60-69岁组稍下降为7.0%，70岁以上组最高为10.8%[1]。而另一项研究[4]结果认为40岁-60岁组EIAE发生率最高为9.16%。两项结果存在差异可能是由于采用不同的研究及治疗方法所致，但均提示年龄因素的影响。

1.1.2 对疼痛的耐受及心理因素 60岁以上老年人随着器官的衰老和机能的退化，疼痛阈值呈增龄性增加，但疼痛的心理阈值却是增龄性降低的[5]。因而老年人EIAE发生时对疼痛的耐受度降低[6]。

1.1.3 系统性疾病 在根管治疗中，若老年人全身情况较差，即使少量根充材料超出根尖孔外也可导致急性炎症的发生。有研究证实，尽管积极控制血糖，严格无菌操作，患根尖周炎的老年糖尿病患者根管预备术后疼痛发生率仍然较老年非糖尿病患者高[7]，且此时根尖周炎难以愈合，其中很重要的原因是：糖尿病易造成感染，老年人免疫力低下。

1.1.4 解剖因素 老年人由于随年龄的增长，髓腔内继发性牙本质不断形成致使根管狭窄弯曲，根尖孔也窄小，根管系统变异较大，弯曲度等更为复杂，加之老年人口腔环境复杂，造成根管治疗的操作难度增加,根管预备中器械穿出根尖孔的可能性增大，使根管内的细菌、毒素及其分解产物进人根尖周组织而更易发生EIAE[8]。

1.2 微生物学因素 Siqueira研究[9]指出微生物感染造成的损害是引发EIAE的最主要原因，目前这一机制已被大多数学者认同。微生物学研究表明EIAE是多种细菌引起的混合感染，以厌氧菌及专性厌氧菌的混合感染最常见,它们彼此间存在一种共生平衡关系，根管治疗的操作可能影响完整死髓牙齿的牙髓-根尖周组织的内环境，打破原来平衡，从而发生急症[10]。

1.3 患牙术前症状 老年人术前有症状的患牙多有急性炎症发作倾向或患牙本身处于炎症的亚急性状态，治疗的理化刺激易使病情加重或引起炎症的急性发作。治疗前已有症状的牙齿发生术后疼痛的机率较高[1]。

1.4 医源性因素

1.4.1 根管预备及消毒 由于老年人根管系统较复杂的特点，根管预备难度较大。而多数研究已表明，根管预备后最易发生EIAE,尤其是过度预备[1]。究其原因，主要是根管预备中将感染的碎屑推出根尖孔对根尖周组织产生机械性损伤，导致感染扩散[1]；同时，冲洗方法不当或根管内用药剂量过大，冲洗液和根管内用药溢出根尖造成对尖周组织的化学性刺激等均会导致 EIAE的发生[11]。老年人免疫功能降低，根管消毒时，若选用药性过强，浓度过高的药物消毒根管，也可造成对根尖周组织的刺激，引起急症[12]。

1.4.2 治疗次数 常规根管治疗要求多次就诊，老年人复诊不便加上心理恐惧，依从性较差；一次性根管治疗能减少就诊次数和治疗周期，极大提高患者的依从性。多数研究报道一次性根管治疗与常规根管治疗相比，术后疼痛发生率无统计学差异[13]。有报道[14]老年人根管治疗术一次法治疗成功率达90%以上，尽管如此，但应指出一次性治疗适应症控制比较严格和局限。因此，老年人的根管治疗通常还是选择常规治疗法为妥。

因此我们在实际临床应用中应严格规范操作，提高技术水平。

2.防治措施

EIAE的发生是由多种因素引起的，无特效疗法,目前多依赖经验预防或减轻急症。针对其影响因素，我们可以从以下几方面着手解决：

2.1 开放引流及咬合调整 多数学者认为治疗期间常规开放患牙是不必要的，因为开放状态下，口腔内食物残渣、细菌的进入等可能刺激根尖病损组织引起炎症的再次急性发作。然而，对于体弱抵抗力差的老年患者或有急性根尖周炎发作先兆的患者，可先清理根管开放引流2日，使炎性渗出物得到充分的引流减压后再行根管预备。有研究指出，根管治疗前减轻咬合接触,有助于预防术后疼痛[3]，但是否作为常规治疗仍有争议。

2.2 熟悉髓腔解剖及根管形态 老年人的根管治疗难度较年轻人大，在根管治疗前仔细研究牙片以估计髓室顶深度、有无钙化闭锁等。同时，老年人牙本质-牙骨质界与解剖性根尖孔间的距离随年龄增加而增加，有时可达3-4mm[5]，因此确定工作长度时需要特别注意。

2.3 正确无菌的操作规程 对于牙齿根管细小弯曲的老年人来说，使用柔韧的镍钛器械，配合根管润滑剂(主要成份为乙二胺四乙酸)和显微超声技术，采用改良双敞法、冠下逐步深入法预备根管，可以明显提高根管预备的效率和效果，减少EIAE的发生[5，15]。近年来新的冲洗装置引起学者注意，有研究[16]表明根尖负压冲洗装置较传统的针管冲洗能明显减少EIAE发生率。老年人免疫功能降低，根管消毒时最好应用氢氧化钙封药，尤其对某些在EIAE中起重要作用的细菌具有高效快速的抗菌效能[5，17]；若配合抗生素制剂如樟脑酚，洗必泰等根管内封药，能有效治疗EIAE[18],尤其对解剖复杂又不能保证彻底根备的根管更适用[19]。渐受关注的Nd∶YAG激光，已证实在老年人根管消毒、减轻术后疼痛方面有较好疗效[20]。

2.4 考虑全身治疗，心理安慰 对老年人可给予全身支持疗法和抗炎治疗，降低 EIAE发生率，可适当选用止痛药，若合并糖尿病，应建议口服抗生素。近年来地塞米松的应用受到关注，如术前单次口服可减少术后急症，尤其适用于对疼痛耐受低的患者[3]；若配合替硝唑用作根管内封药可减少术后反应[10]。详尽的解释与说明,能降低病人的焦虑。口腔科医务人员要细心体会老年人心理特点.在操作中力求轻柔，降低患者的情绪反应及恐惧心理，减少EIAE发生。

2.5 疼痛的鉴别 对于根管治疗后疼痛持续不缓解时，应考虑全身疾病。引起牙痛的全身疾病除三叉神经痛外，还有许多如心脏病引起的心源性牙痛，胃部手术后引起的牙痛，肿瘤引起的牙痛。操作中要仔细检查，提高诊断准确率，减少误诊误治。

3.小结

现阶段，需做牙髓治疗的老年人逐渐增加，牙齿健康与老年人的全身健康密切相关。因此，致力于研究EIAE机制并寻求可行有效的防治措施，对增强老年人接受根管治疗的依从性，从而进一步提高其生活质量，做到真正关爱老年人健康有重要意义。

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