非乙醇中毒性Wernicke脑病的MRI诊断及临床分析

常时新 陈 瑶 周 蕾 鲍 红 田 芳 薛 峰 周自明 陈 笛 袁 军

非乙醇中毒性wemicke脑病是维生素B1 (硫胺)缺乏所致的严重代谢性脑病,临床表现各异,仅1/3的患者表现眼外肌瘫痪、共济失调以及意识障碍的典型三联征[1]。由于临床表现不典型,电生理检查方法亦缺乏特异性,同时亦无有效的生化检测方法,故其早期诊断困难。本文总结本院收治的3例非乙醇中毒性wemicke脑病患者临床资料及MRI检查结果,通过探讨其特征性的MRI表现,以期提高对该病的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组3例均为男性,年龄40岁~68岁,平均年龄57岁。1例急性胰腺炎后禁食、全胃肠外营养, 40d后出现头晕, 视物不清, 嗜睡等症状; 1例胃癌术后1月,频繁呕吐20d, 入院后给予胃肠减压引流, 仍每日剧吐, 2周后出现头晕, 视幻觉,双上肢多动, 逐渐转入昏睡; 1例右上腹疼痛6月, 伴腰背部放射痛, 时有剧烈呕吐,临床诊断胰腺炎,入院一周后出现手足抽搐症状, 并伴有精神意识障碍, 后经抢救无效死亡。3例患者均无酗酒史。

本组3例患者病程较长, 起病后均有剧烈呕吐, 病程后期则出现不同程度精神意识障碍, 表现为记忆力减退、注意力不集中、言语不清或精神症状。查体可见反应迟钝、水平粗大眼震,双眼外展不全,其中1例四肢共济失调, 2例四肢软瘫。

1.2 MRI扫描参数 采用Philips 1.0T MTSCAN MRI扫描仪。常规横断、冠状面及矢状面扫描, T1WI: TR/TE 140/20 ms; T2WI: TR/TE 4000/110 ms; T2WI FLAIR: TR/TE /TI 6000/120/2000 ms; FOV 230×230,Nex 2; DWI: b 0/1000 s2/mm。3例均行增强扫描（造影剂GDDTPA 15ml,静脉推注）。

2 结果

2.1 MRI信号特征 3例患者CT检查均显示为正常,而在MR T1WI像上2例在Ⅲ、Ⅳ脑室、双侧丘脑内侧、中脑顶盖区及中脑导水管周围表现为略低信号, 1例表现为等信号; 在T2WI像上3例则均表现为略高信号。在T2 FLAIR成像表现最为明显,呈对称性分布的长T2高信号改变。在弥散加权成像（DWI,b值1000）亦表现为对称性异常高信号（图1）。

2.2 病灶的分布部位 3例患者的病灶主要分布在Ⅲ、Ⅳ脑室、双侧丘脑内侧、中脑顶盖区及中脑导水管周围,均为双侧对称分布, 以第三脑室周围灰质,双侧丘脑内侧及中脑导水管周围最为明显。

2.3 MRI增强特点 3例患者首次MRI扫描均发现病灶明显强化; 后2例患者进行了MRI复查, 1例患者首次MRI检查后死亡, 无复查片。再次复查MRI时显示2例患者病变区均无明显增强。

2.4 临床治疗效果 2例患者诊断明确后均予大剂量维生素B1治疗, 积极治疗约2周后, MRI T1WI及T2WI像上异常信号范围缩小, 甚至消失。DWI信号也显示为阴性。原明显强化灶转为强化不明显。

3 讨论

3.1 Wernicke 脑病的发病机理 Wernicke 脑病(Wernicke Encephalopathy, WE)于1881年由Carl Wernicke首先发现,是一种维生素B1 (硫胺) 缺乏引起的代谢异常性脑病[2-4]。硫胺缺乏引起脑损害的机制尚未完全确定, 硫胺为丙酮酸脱氢酶的辅酶, 在葡萄糖三羧酸循环及磷酸戊糖途径等代谢过程以及维持中枢神经系统细胞膜内外渗透梯度的稳定性中起重要作用。维生素B1缺乏可通过神经元能量代谢障碍, 乳酸堆积、谷氨酸受体介导的细胞毒性作用、氧化应激以及神经元膜内外渗透梯度紊乱等机制, 使神经元选择性受损[5]。WE常对称性地累及乳头体、丘脑、第三脑室、中脑导水管周围灰质、延髓和第四脑室, 乳头体是最易被侵犯的部位。早期的病理改变为由受损部位神经纤维网状组织及血管周围海绵状蜕变引起的细胞毒性水肿以及血管源性水肿, 细胞毒性水肿占优势, 随后出现血～脑屏障被破坏、血管内皮细胞肿胀、外膜变薄、点状出血等改变,最终导致胶质细胞增生、髓鞘脱失、神经元变性死亡、数量减少[6]。维生素B1缺乏多见于酒中毒、饥饿、长期外源性营养、妊娠呕吐、神经源性呕吐、胃肠道恶性疾病及艾滋病患者等。

3.2 非乙醇中毒性Wernicke 脑病的临床表现 近年来, 各种原因所致的营养不良和胃肠外营养, 导致非乙醇中毒性Wernicke脑病的发病率升高。如急性胰腺炎、结肠癌术后化疗后引起间断恶心、呕吐病史; 长期营养不良, 极易导致维生素B1缺乏。临床表现呈多样化, 典型表现有眼部症状(眼球震颤), 共济失调和精神障碍三联征。90%患者伴精神意识障碍, 严重者昏迷甚至死亡, 而表现典型的“三联症”的患者仅为1/3,所以临床诊断有一定困难。有尸检研究证实其生前诊断率仅为20%[7]。临床医师,特别外科医师对有急性胰腺炎、结肠癌术后化疗后及禁食等引起间断恶心、呕吐病史, 长期营养不良患者,若出现眼肌麻痹、精神及意识障碍等症状时, 应考虑该病。

3.3 非乙醇中毒性Wernicke 脑病的影像学特征及病理特点 MRI是非乙醇中毒性Wernicke 脑病首选的影像学检查方法。本病的MRI表现具有特征性, 以第三、四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体及丘脑内侧T1WI对称性低信号、T2WI对称性高信号为特征性改变, FLAIR序列上呈明显高信号, 在急性期DWI呈高信号。由于血脑屏障的破坏, 急性期部分病灶可明显增强, 经治疗后增强区域可消失[8]。

T2 FLAIR序列有助于更准确定位和更敏感显示病灶。对于怀疑非乙醇中毒性Wernicke脑病的患者, 应在常规轴位T1和T2加权基础上加做T2 FLAIR和DWI扫描。Wernicke脑病急性期病灶DWI呈高信号, ADC明显下降, 经过治疗病灶可缩小或消失, ADC值可升高。通过对DWI的动态观察, 可区别可逆性和不可逆性脑组织损伤, 对判断疾病的预后提供帮助。此外, 增强扫描对于其鉴别诊断有重要意义。急性期增强扫描,由于血～脑屏障破坏病灶可强化, 经治疗后复查上述强化可消失, 晚期可有局部脑萎缩。

非乙醇中毒性Wernicke脑病MRI表现极具特征性, 乳头体的改变是非乙醇中毒性Wernicke 脑病的特异性表现, 有报道出现率达100%。在急性期可呈较明显增强, 慢性期则明显萎缩。小脑齿状核、桥脑被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮层等少见部位也可出现异常信号, 急性期病灶内可见出血[9]。

非乙醇中毒性Wernicke 脑病的严重程度依其累及部位的增加而逐渐加重, 当病变由乳头体向上、向下发展累及脑室周围的灰质及第四脑室底部和顶部灰质时, 提示病变已相当严重。

病理显示该病多累及丘脑和下丘脑的脑室旁区域、乳头体、中脑导水管的周围区域、四脑室底和小脑的前上叶, 特别在蚓部有对称性分布的病变。镜下主要表现为毛细血管显著扩张、点状出血、血管内皮细胞增生、星形胶质细胞增生、神经核团大量空泡样变和神经元坏死等。

3.4 鉴别诊断 国内较多文献中有认为胰性脑病（Pancreatic Encephalopathy, PE)和Wernicke脑病有紧密关系,或者将迟发性胰性脑病（Delayed Pancreatic Encephalopathy, DPE), 称为Wernicke脑病, 但两者在发病机制、临床表现和治疗方面均存在明显差异, 故应引起注意和鉴别。PE常为重症胰腺炎并发症, 也可发生在轻型胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作过程中。常起病于胰腺炎发病2周内, 也有部分在急性胰腺炎恢复期时（2周后）出现, 称为DPE。发病机制不明, 可能与胰腺分泌的消化酶及多种炎症介质等对神经系统的损害有关。病理解剖显示脑组织有散在淤斑、小出血灶和神经脱髓鞘。PE绝大多数为临床诊断,目前尚无统一的诊断标准和可靠的实验室及影像学检查指标; 早期确诊较困难, 需排除胰腺炎发病过程中其他并发症所导致精神神经异常的疾病[10]。

非乙醇中毒性Wernicke脑病最常见于剧吐、饥饿、血透、癌症、AIDS、镁离子缺乏、胃成形术或胃旁路术、减肥、神经性厌食、再喂养综合征以及长期的肠外营养者。病因较明确, 主要由于维生素B1的缺乏。病变主要发生在间脑的室周区、中脑、脑干和上小脑蚓部。记忆缺失与丘脑的背内侧核群损害有关, 可见对称瘀点出血性病变。诊断的重要依据是MR的特征性表现和血中维生素B1水平的下降。

非乙醇中毒性Wernicke脑病的诊断主要依靠病史、临床症状、实验室检查及MRI特异性改变; 但需注意, 并非所有非乙醇中毒性Wernicke脑病患者均出现典型的“三联征”, 临床诊断、特别早期诊断有一定困难。有研究报导Wernicke 脑病的生前误诊及漏诊率高达80%以上。而若不能及时治疗, 有危及生命可能; 且如能及早有效治疗, 预后改善明显。由于MRI表现特征性明显, 临床中有胰腺炎、胃肠道手术等间断恶心、呕吐及禁食等病史,又表现部分“三联症”症状; 临床医师、影像科医师均应注意本病, 完善各项相关检查, 为Wernicke 脑病早期诊断、治疗。改善预后提供帮助。

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