公立医院改革难题待解

文｜本刊记者 刘彦昆

公立医院改革难题待解

文｜本刊记者 刘彦昆

公立医院的改革，会否是解开世界级难题的钥匙所在？回归公益，要考虑现在公益性的体制能否运转起来

“我告诉你一个数字，我们的一个县医院有500个职工，但每年财政给他拨款30万。”全国人大代表、广安市人大副主任康永恒说，“我们医院的院长有一次来找我，当然他是开玩笑的说，我们不要那个财政拨款行不行，只要那个110送的人不给我就行。”院长说我们不挣钱，医院怎么运转，每年的拨款连离退休人员的工资都不够发。

之前担任副市长分管医疗时，康永恒亲历了医改的前半部分过程。“所有医疗停止拨款，全面推向市场化，结果造成了看病难看病贵，后来我们知道这是医院的社会定位错了，要回归他的社会公益性。”

但康永恒说，回归公益，则要考虑现在的公益性的体制能够运转起来。

什么才是“公益性”

2月，卫生部、人保部、财政部及发改委等部门联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，《意见》提出，“试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”，同时把“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医”作为改革重点。

有人不无疑惑：“公益性”与“引入市场机制”不矛盾吗？这两个看似矛盾的思路能解决“看病难”、“看病贵”的问题吗？在全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方看来，虽然公立医院“公益性”的改革方向已被明确，但是，有关部门还没有对“公益性”的概念作出权威解释。“目标是模糊的，医院怎么做呢？”

医院改革 公立医院改革要解决的不仅是投入的问题，还有公益体制的运转机制。

“在一些老百姓的眼里，‘公益性’就是‘不花钱看病’，显然，中国的财力做不到，甚至全世界任何一个国家也做不到。”孙建方说。

北大光华管理学院教授、中国医药经济研究中心主任、国家医疗体制改革小组成员刘国恩告诉本刊记者，不能用传统观念来理解何谓“公益性”，公立医院改革的“核心目标”是“医疗服务供应能力显著提高”。“即使我们的医保能为病人全部埋单，但是在医院方面，仅能提供有限的床位和服务能力，病人的需求依然得不到满足，这样的服务水平能体现‘公益性’吗？”

“公益医院的服务能力必须扩大，这才是真金白银的东西。”刘国恩说。

谁来为医院付费

“公立医院当下的难题一是投入，二是管理。”康永恒说。对什么是“公益性”，另一个广泛的理解是“只有政府办医才能体现公益性”。这是一个亟待厘清的问题。

目前，政府的财政投入还占不到医院全部收入的10%，所有医务人员的工资、福利都要靠医院自己解决，这也成了“以药养医”现象的重要原因。中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方介绍说，医院收入来源于三部分：医药加成、服务诊疗费和政府财政投入，其中医药加成收入占到医院总收入的50%以上，“现在要取消‘以药养医’，填补这个‘大窟窿’，是个大问题。”

在本刊记者的走访中，一些医院院长都表达了类似的担忧。全国人大代表、苏北人民医院院长王静成说：“医院收入的90%是要自己去市场找钱，怎能体现‘公益性’？这是公立医院改革的关节点。”

而新医改的一个思路是：改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。但是，补偿多少以及怎样补偿都未明确，在刘国恩看来，如果狭隘地认为“只有政府办医才能体现公益性”，我们的融资渠道就仅仅局限政府公共财政投入一个来源，财力背不起这个“大包袱”。

“要开拓更新的融资渠道。要使老百姓因改革而受惠，财政投入要扩大，并且动用一切可以利用的资源来扩大医疗服务的供应量，缩小供需缺口，” 国家医疗体制改革小组成员刘国恩说，“这才是公益性的最大体现。”

“放开”的效用

孙建方介绍说，南京有一所大型台资医院，从公立医院退休的骨干医师被高薪聘来坐诊，医院的环境和服务态度都很好，价格又不比公立医院高，几年来运转得很规范。但是，在全国范围内，这样高水平的民营医院可谓凤毛麟角，大多数民营医院其实只有“门诊部”的规模，因为过度追逐经济效益，给人们留下了很坏的印象。

孙建方分析说，上述现象的出现正是因为“我们对于民营医院没有一个健全的准入和管理机制，民营医院没有形成与公立医院有序竞争的局面。”

而在全国人大代表、山东济宁医学院党委书记武广华看来，虽然国家政策支持、鼓励社会资本兴办医疗卫生服务机构，但是，医疗卫生主管部门和某些基层地方政府往往以各种借口相抵制或刁难，“有些人认为，这些医疗机构不属于政府管理，他们怕不听指挥，难以监管，也怕它们与公立医院争饭吃。”

全国政协委员、北京市糖尿病医院院长王执礼的希望是：医院不分公立民营，能够得到同等政策。他认为，只有这样，才会有更多的社会资本愿意进入医疗卫生领域，希望与现实之间的差距是：他的医院招聘来的人才不能像公立医院那样可以享受到例如解决户口这样的政策，而病人看病也不能享受医保。

孙建方的想法是，政府把准入机制放开，监管要到位，民营医院和公立医院享受同样的医保政策和税收政策，医院间有了竞争，对提高医疗服务水平才是好事情。“这如同去饭店吃饭，不管谁办的饭店，只要做的菜肴美味可口自然会招徕客人光顾。”在他看来，“放开市场”的另一个效用是“引入市场机制”，“现在国家对医院内部的分配、运行和人事制度管得太多，如果医院能成为市场的主体，它会按照市场规则来自我要求。”

今年要把城镇居民基本医保和新农合的财政补助标准提高到120元，比上年增长50%，并适当提高个人缴费标准。开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点，尽力为这些不幸的儿童和家庭提供更多帮助。

——《政府工作报告》

“医院收入的90%是要自己去市场找钱，怎能体现‘公益性’？这是公立医院改革的关节点。”

——全国人大代表、苏北人民医院院长王静成

“如果狭隘地认为“只有政府办医才能体现公益性”，我们的融资渠道就仅仅局限政府公共财政投入一个来源，财力背不起这个“大包袱。”

——中国医药经济研究中心主任、国家医疗体制改革小组成员刘国恩

新的试验已经开始

在一些医学专家与从业人士看来，同样要“放开”的，还有医生的执业资格。

刘国恩曾经针对北京协和医院里的一些优秀的医生做过一个随机调查，这些医生的孩子大多到了读大学的年龄，却没有一个孩子学医。刘国恩对此感到吃惊，他认为出现这种现象，是因为中国的医生队伍“不独立，不自由，没有创业空间”。

中国的医生是“事业单位人”，医生的执业证书明确了一个医生具体在哪个地方，在哪所医院哪个科室执业。“如果严格按照规定办事，即使一个医生救治路边人都是‘违法’的，因为他离开供职的医院就没有行医资格。”

不久前，北京市卫生局传出消息：北京市将试行医师多点执业，制度方案预计今年上半年可获准执行。这个试验也许会衍生“公立医院人事制度是否将转型为市场化的人力资源管理体系”以及“唱戏的台子多了，一旦出现医疗事故如何解决”等新问题，但在一些业内人士看来，它仍旧是一种“为医生松绑”，能在一定程度上解决“医疗资源配置不平衡”的办法。

这些从业者们满怀者希翼：民营医院院长王执礼期待着扶持社会资本办医的政策能够尽快出台；苏北人民医院院长王静成关心的则是政府对医院的补偿机制与取消药品加成能否同步。

新的试验已经开始，今年将有16个城市率先进行公立医院改革试点，舆论认为，无论成功与否，这些试验都将为全国公立医院改革提供有益的经验。作为国家医疗体制改革小组成员的刘国恩说，只要能够保证“开放社会融资”以及“给医务人员松绑”这两个大方向，管理和技术层面的问题都可以通过改革和试点探索清楚并加以解决。

（谈乐炎对本文亦有贡献）