腹腔镜与开腹阑尾切除术对比分析

李雄 李妹 徐丹

随着腹腔镜手术的发展与普及，越来越多的传统开腹手术都向着腹腔镜手术的方向转变[1]。本院自2003年开展LA手术至2009年3月共实施456例，同期实施OA手术234例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

LA组456例，男性257例，女性199例；最大年龄73岁，最小年龄1岁，平均年龄40岁。OA组234例，男112例，女122例；最大年龄82岁，最小年龄5个月，平均年龄39岁。

1.2 诊断

LA组急性单纯性阑尾炎201例，慢性阑尾炎54例，化脓性阑尾炎162例，坏疽穿孔性阑尾炎36例，盆腔炎2例，回肠系膜静脉栓塞1例。OA组急性单纯性阑尾炎122例，慢性阑尾炎20例，化脓性阑尾炎72例，坏疽穿孔性阑尾炎17例，盆腔炎3例。

1.3 手术方法

LA组三孔法396例，二孔法60例。阑尾根部套扎线套扎424例，钛夹32例，放置引流管23例。1例回肠系膜静脉栓塞而中转开腹。LA手术时间约20～30m in，术中失血约5～10m l。OA组麦氏切口177例，右下腹探查切口57例，切口长度为3～10cm，放置引流管39例，手术时间约30～90m in，术中失血约10～30m l。

1.4 统计学方法

采用x2检验。

2 结果

2.1 临床诊断符合率

LA组99.1％，OA组99.3％。

2.2 病理诊断符合率

LA组99.7％，OA组99.3％

2.3 手术诊断符合率

LA组99.3％，OA组98.7％。

2.4 住院时间

LA组最长31d，最短1d，住院时间平均3～5d。OA组最长42d，最短1d，住院时间平均5～7d。见表1。

2.5 并发症

LA组切口感染1例，肠瘘2例（经保守治疗痊愈），上呼吸道感染1例，肠粘连12例。OA组切口感染3例，肠瘘1例（经保守治疗痊愈），上呼吸道感染1例，肺部感染1例，肠粘连31例。

表1 两组住院时间比较（例）

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术为治疗阑尾炎开辟了一条新的手术途径。其小而隐蔽性的切口、开阔的术野和探查视野、封闭的手术操作、术后恢复快捷、并发症减少以及为腹腔内器官组织提供再次手术时的轻微的干扰等显示出其优越性[2]。

阑尾切除术占我院同期外科手术12.8％，LA开展初期由于患者对其的知晓度低和较高的手术费用，而选择OA手术的比例占阑尾切除术的70％以上。同时受LA的操作熟练程度限制，手术时间和住院时间与OA无明显的差异。2003～2006年LA和OA例数各200余例；2007～2009年，LA 250余例，占阑尾手术的89.3％，而OA 30余例占10.7％。LA与OA的比例约8∶1，说明LA成为治疗阑尾炎的主要方法。分析住院7d以上的病例，LA组因合并其他系统疾病如尿路结石或胆囊炎同时或分期手术、产后急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎、上呼吸道感染、经期、肠系膜血管栓塞、切口感染、残端瘘等原因所致。OA组主要是切口感染、残端瘘、上呼吸道感染、肺部感染、切口疼痛、下床活动迟等原因造成。LA组术中探查发现左、右侧卵巢囊肿各1例，合并慢性胆囊炎2例，胆囊息肉1例，均同时予以腹腔镜下切除。LA早期发现腹内其他合并病变并予以及时治疗是优于OA的特殊之处。

LA术后出血、肠瘘是手术操作中应高度重视的技术问题。术后出血常由于阑尾动脉回缩、钛夹松动脱落所致。应对上述情况在处理阑尾系膜时避免大块钳夹，在近阑尾根部处钛夹梯状夹闭或缝扎系膜，电凝切割时应远离钳夹或缝扎端，术毕时常规检查系膜端有否松动或出血征兆以及戳口有无出血尤其重要[3]。肠瘘的原因是阑尾根部坏疽、剪切电凝时过于接近结扎端，造成结扎线松动，残端回缩。残端瘘的发生关键在于早期发现、早期处理，如术后腹胀、腹痛加剧、肠鸣音消失、腹膜刺激征，引流管较多脓性渗液或粪样液体即可确诊为肠瘘。一旦出现肠漏，应视漏出液的多少和腹腔炎症的程度予以评估，漏出液少、腹腔炎症轻者可予保守治疗，并根据治疗的情况决定下一步的治疗方案。如漏出液多、腹腔炎症较重，则立即手术。手术优先采用腔镜探查，如属残端回缩可再行套扎或缝扎，如属阑尾根部坏疽腐烂镜下缝扎困难即中转开腹修补，引流管端应适当离开修补缝扎处，以免机械损伤。本组LA出现2例肠瘘，因漏出液较少、腹腔炎症较轻，经保守治疗后痊愈。

术后肠粘连的发生受诸多因素影响，直接因素取决于炎症的程度和范围，间接因素取决于手术操作的刺激强度和腹腔与外界接触所受的影响。LA组和OA组对2009年以前手术后来院复诊例数统计，LA组12例，OA组31例，两者比为0.38∶1，差异有显著性（P＜0.05）。

中转开腹是LA手术中可能遇到问题[4]。由于受患者全身性因素、阑尾的局部性因素和（或）术者操作因素等影响，术式由LA转为OA，这种情况一方面反映了患者及其病变的复杂性，另一方面反映了LA治疗器械和技巧需要继续发展和改进。目前LA的中转经验正处于探索和积累阶段。在LA过程中当阑尾周围炎性包块包裹不易分离、阑尾炎症水肿严重、周围肠管、网膜或腹壁的致密粘连、阑尾周围炎症明显合并盲肠壁蜂窝织炎、阑尾根部不能暴露或坏疽穿孔、视野受干扰操作困难、怀疑阑尾癌变、合并腹内其他脏器病变而不能同时手术干预时应果断中转开腹。

LA较OA在探查、操作、康复、并发症少等方面显示出优点，特别对肥胖患者、老年患者、妊娠期患者、诊断不确定者有良好的诊治作用[5]。而虽然OA手术经过100余年的发展和改进已是一门成熟的被广泛应用的技术，但与LA比较依然存在不足。在判断或选择阑尾切除术式时，推荐的方法是充分利用腹腔镜探查的优势，首先明确和掌握腹腔内和阑尾病变状况再决定术式，达到理想的治疗效果。

[1]甘毅,陈道瑾,吴君辉,等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较（附445例报告）[J].中国医师杂志,2004,6（10）：1407-1408.

[2]郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志,2003,8（8）：451-452.

[3]汪启斌,张笃,董荣坤,等.腹腔镜阑尾切除术并发症探究[J].中国老年保健医学,2008,6（3）：8.

[4]舒柏荣,张克难,聂传庚,等.腹腔镜阑尾切除术1261例报告[J].腹腔镜外科杂志,2002,7（1）：148-150.

[5]许崇良,陈超,武光平,等.腹腔镜诊治不明原因下腹痛的体会[J].腹腔镜外科杂志,2004,9（1）：41-42.