糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病筛查治疗的临床研究

何常英

(菏泽市牡丹区妇幼保健院,山东 菏泽 274000）

近年来，随着人们生活水平的不断提高，糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病（GDM）的发生率有增加趋势。由于GDM孕妇无明显症状，最大危害在于母婴并发症的增加和围产儿死亡率的增高，所以对妊娠期糖尿病的筛查以及糖尿病合并妊娠的治疗尤为重要。为此，我院自2008年7月至2010年7月对在妇产科门诊进行孕期检查的孕妇进行筛查，对糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病的孕妇进行饮食运动、胰岛素及中药治疗，取得了满意的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5196例孕妇年龄为22～45岁，平均27.3岁；孕次1～5次，平均2.0次；初产妇3480例，经产妇1716例；孕妇平均身高158.5 cm，身高范围在147.0 cm之间。孕妇体重范围在（45～90）kg之间，平均体重67 kg。

1.2 筛查方法

1.2.1 标本采集 空腹静脉采3 ml，抗凝血（肝素抗凝）用于检测糖化血红蛋白（HbAlc），不抗凝血用于测定空腹血糖（FBG）、血清果糖胺（FA）。

1.2.2 仪器与试剂 血糖采用葡萄糖氧化酶法检测，果糖胺采用硝基四氮唑蓝还原法测定、糖化血红蛋白测定。仪器为RocheHITACHIP800模块式自动化分析仪（德国）。血糖试剂由上海复星长征医学科学有限公司提供，果糖胺、糖化血红蛋白试剂由德国罗氏诊断有限公司提供，质控品由Roche提供。所有项目质控均采用Westgard多规则质控方法。

1.3 诊断标准 通过葡萄糖负荷试验（GCT）和葡萄糖耐量试验（OGTT）的筛查，符合下列任一项可确诊妊娠期糖尿病（GDM）：1）两次空腹血糖≥5.8 mmol/L。2）任何一次血糖（随机血糖）≥11.1 mmol/L+空腹血糖≥5.8 mmol/L。3）OGTT四项值中≥2项异常，若其中有任何2个时点超过正常值，即诊断为GDM。果糖胺的正常值为205～285 Umol/L；糖化血红蛋白的正常值为4%～6%。

1.4 治疗方法

1.4.1 胰岛素治疗 在孕妇不感饥饿情况下FBG＞6.6 mmol/L时应用胰岛素治疗。治疗根据孕周、体重及血糖水平综合分析以决定采用胰岛素的剂量。孕24～30周每日0.4～0.6 u/（kg·d），孕30～36周每日0.6～0.8 u/（kg·d），孕36～40周每日0.8～1.0 u/（kg·d），血糖水平较高者采用大剂量，血糖水平较低的采用小剂量。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素的用量宜大一些，而一般短效胰岛素的作用高峰时间2～4 h，因此中餐用量相对要少，晚餐前也要减少，防止夜间低血糖。所以，用量分配按早、中、晚餐前半小时各1/2、1/4、1/4量。

1.4.2 中药治疗 糖尿病的中医治则是治疗消渴与安胎兼顾，即母亲患消渴病而累及胎儿者，应以治消渴为本；若妊娠加重消渴以安胎为主，方法为补肾培脾法和养血清热法，补肾培脾法采用补肾安胎饮加减：桑叶15 g，菟丝子15 g、川断15 g、续断15 g、杜仲10 g、补骨脂10 g、白术10 g、阿胶（烊化）10 g，狗脊、党参各12 g，艾叶6 g。养血清热法选用保阴煎加减：生地、熟地、白芍各12g，黄芩、川断、山药、白术各10 g，黄柏、甘草各6 g，牡丹皮8 g。日一剂，力求控制血糖在正常水平。治疗组采用饮食运动和胰岛素+中药治疗，对照组采用饮食运动和胰岛素治疗。

1.5 统计学处理 所获数据采用均数±标准差表示，均数间比较采用t检验。

2 结果

5196例孕妇中有原发性糖尿病65例，其余进行葡萄糖负荷试验，阳性980例，阳性率为19.10%。阳性者全部进行葡萄糖耐量试验，132例确诊为GDM，发病率2.57%。从65例原发性糖尿病中随机抽取50例，从132例确诊的GDM中随机抽取66例分别作为两组，进行空腹血糖FBG、FA和HbAlc检测并进行比较（见表1）。将糖尿病合并妊娠的孕妇和妊娠期糖尿病的孕妇分别随机分为两组，一组给予饮食运动和胰岛素治疗，三周后检测空腹血糖FBG、FA和HbAlc并进行比较（见表2）。另一组给予饮食运动和胰岛素+中药治疗，三周后检测空腹血糖FBG、FA和HbAlc并进行比较（见表3）。再将两种不同治疗方法（饮食运动和胰岛素治疗以及饮食运动和胰岛素+中药治疗）合并统计并比较（见表4）。

表1 两组在治疗前血FBG、FA和HbAlc比较（x-±s）

表2 饮食运动和胰岛素治疗糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病后FBG、FA和HbAlc比较（x-±s）

u=0.681，P＞0.05； u=1.029*P＞0.05； u=3.001,**P＜0.001。

表3 饮食运动和胰岛素+中药治疗糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病后FBG、FA和HbAlc比较（x-±s)

表4 饮食运动和胰岛素治疗及饮食运动和胰岛素+中药治疗两组后FBG、FA和HbAlc比较（x-±s）

3 讨论

糖尿病（DM）是血中胰岛素相对或绝对减少，或拮抗胰岛素的激素增加而引起的血糖过高，出现糖尿进而引起蛋白质及脂肪代谢紊乱的一种综合征。妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，对母儿均有较大危害［1］。无论是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠，由于孕妇血糖增高，导致羊水中葡萄糖含量相应增加，高渗作用引起羊水过多。母体高血糖，葡萄糖通过胎盘引起胎儿血糖升高，刺激胎儿产生大量胰岛素，从而促进蛋白质和脂肪的合成，抑制脂肪的分解，使脂肪及糖原在胎儿各组织器官中沉积增多，导致巨大儿［2］。巨大儿易引起难产、产伤、新生儿窒息，并增加剖宫产率。高胰岛素血症在使胎儿代谢增加的同时，机体耗氧加大，宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿红细胞增多症、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖症等。羊水过多、胎儿宫内窘迫，易造成早产［3］。因此妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠都严重危害着围生儿及孕妇的健康。随着我国妊娠期糖代谢异常的检出率不断增加，孕期血糖控制显得至关重要［4］。

饮食运动疗法是妊娠期糖尿病的首选治疗，由于过度限制热量的摄入可能诱发酮症。适度的运动可以降低孕妇的血糖水平，但孕期运动者需严密监测胎儿及孕妇的并发症。所以饮食运动只适用于较轻且血糖不太高的孕妇。当饮食和运动不能控制血糖时，则需要胰岛素治疗，口服降糖药可透过胎盘对新生儿造成一定的影响，妊娠期不宜使用［5］。胰岛素是妊娠首选降糖药，胰岛素对治疗糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病以及改善GDM的妊娠预后有肯定作用［6］。本研究采用中药补肾安胎饮加减以健脾补肾扶正，用保阴煎加减以养血清热安胎。方中桑叶有较好的降糖作用和抗炎作用[7]，桑叶也是中药中唯一具有降糖作用的药物。菟丝子、川断、续断、杜仲、狗脊、补骨脂补肝肾固冲以安胎；党参、白术补气健脾以培生化之源，使气旺血充，白术乃安胎圣药；阿胶补血安胎；艾叶暖脏，使肾气旺盛，胎有所载；诸药合用，共奏补肾健脾、益气安胎之功。后方中生地、熟地滋阴养血；黄芩清热，古称“安胎之圣药”，使热清则胎安；黄柏清热泻火；续断固冲安胎止血；白术、山药补脾益血；白芍益血敛阴，配合甘草缓急止痛。本方配伍，泄火的同时养阴，使火去而阴不伤，，热去则胎安［8］。

目前临床应用的空腹血糖、糖耐量试验、尿糖测定在反应糖尿病控制程度方面引起波动大。血糖测定只能体现即时血糖水平，均属横断面血糖监测方法，并不能作为评价疾病控制程度的指标；果糖胺（糖化血清蛋白）是血清中各种蛋白质与葡萄糖发生缓慢非酶促反应的产物，可反映患者2～3周内血糖水平；糖化血红蛋白是血红蛋白2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖呈正相关，且为不可逆反应。由于红细胞在血循环中的寿命约为120 d，因此糖化血红蛋白反映了取血前8～12周血糖的总水平，所以果糖胺比糖化血红蛋白更能灵敏地反映近期血糖的波动情况［9］。对于妊娠的孕妇，临床医生制定治疗方案实施治疗措施，检测果糖胺和糖化血红蛋白比较合适，所以对妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的孕妇等需要胰岛素强化治疗者尤为适用。

在我们的研究中糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病在治疗前血糖水平无明显差异，血清果糖胺有差异，糖化血红蛋白有显著差异，说明糖尿病合并妊娠组在治疗前2～3个月已有血糖升高，而妊娠期糖尿病的孕妇糖化血红蛋白水平增高不呈正向，说明它是随着妊娠的进展水平才渐渐升高［10］。对于无糖尿病史而空腹血糖及糖化血红蛋白异常增高的孕妇要注意隐匿性糖尿病的可能。无论是通过饮食运动和胰岛素治疗还是通过饮食运动和胰岛素+中药治疗，糖尿病合并妊娠组与妊娠期糖尿病组的血糖和血清果糖胺水平无明显差异，糖化血红蛋白有显著差异；但是按不同的治疗方法进行比较：饮食运动和胰岛素+中药治疗组与饮食运动和胰岛素治疗组孕妇血糖和血清果糖胺有显著差异，而糖化血红蛋白各组治疗前后均无显著差异。临床实践证明：对孕妇进行空腹血糖、血清果糖胺、糖化血红蛋白的监测更能准确的了解孕期糖尿病的病情，使用饮食运动胰岛素+中药治疗孕期糖尿病疗效更优于饮食运动和胰岛素治疗组。因此做好糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的筛查，对在临床上选择不同的治疗方案以及监测病情、估计预后降低风险等都有一定的意义[11]。

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