德国如何制止医药回扣？

□廖新波

在国外，医生吃回扣吗？吃了回扣又如何处理呢？

在德国，病人很少去医院。医院一般只是负责住院病人以及节日期间的急诊服务。而大多数的人患病后先联系家庭医生，在家庭医生处理不了的情况下再转到专科诊所。这种诊所通常只有1－3名医生。但这种看似精耕细作的医疗领域，也有大量的医药回扣。根据德国的法律，在新药上市前要经过严格的药理试验，于是各种诊所就成为试验的场所。医生不断地收到各个公司的新药疗效调查要求。经过无数个诊所的疗效测验，药品的可靠性得到提高，缺陷相应降低。这本是件好事，但是许多药品公司往往是“醉翁之意不在酒”。他们往往用疗效调查作为回扣的“遮羞布”。一些公司甚至不是请医生对新药做疗效调查，而是拿出已使用多年的药品来做疗效调查。目的很明确，一是医生给病人多开这种药，促使患者医药费上升，最终由政府和社会来承担费用。另一就是排挤其他竞争对手。

一般来说，医生填写调查报告后会获得5－10欧元。但是医生如果成功劝说病人用医药公司推荐的药品，医生另外可获得数百欧元的报酬。这其实与我国的医疗回扣基本一样，只不过所用的名目不太一样。为了遏止这种医药腐败，德国制药工业制订了“自愿自我监督准则”，准则规定，制药厂家不得以疗效调查的名义对医生开方用药施加影响。但是，行业自律并没有起到多大的作用。

因此，德国政府为医疗改革开出了处方：

一是提高医疗保险费用。取消原来一切都是免费的医疗，改为对于基本医疗收取部分费用。原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时，病人要交纳10%的住院费用，但是设定了一个300欧元的限额；成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。也就是医生在这个建议下开药。

二是改革医疗体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。医生开药的透明度就是一个“竞争”的结果，让市民知道谁是为我服务的。竞争，不是开药的竞争，而是技术与公平合理的竞争！据德国RWI经济机构预测，到2010年私立医院的数量与公立医院持平。如德国不来梅地区，1999年当地的公立医院私有化程度是18%，今天私有化的程度是29%。

第一类方法是力图从两个角度对医生开药进行监督。一是从患者角度，如果自己的住院费要交10%，自然比什么都不用交来得谨慎些。在高度自由的欧洲人来看，如果医生经常开大处方，也许他们会考虑换一个地方治疗。而成立联邦药品质量与经济性检验中心来划定药品清单，这种方法有别于英国传统的用“标尺竞争”的方法来进行价格管制。但基本理论差不多。医生之所以能够开大处方就在于其具有专业上的信息优势。上述方法就是用国家的优势来收集各种信息，让医生的信息优势矮化，开大处方的信心就少一些。

但是，让病人负担10%的住院费及每季度10欧元的门诊费，同时上有封顶，这种力度在德国人高收入的现状面前，只会发挥极其微弱的作用。而联邦提供药品清单并不能堵住医生的各种借口，因此也不是上策。反而是美国的方法值得借鉴，就是引入私立保险公司来监督医生。德国359个法定医疗保险公司大多数也是公共事业，因此，监督力度自然较弱。

第二类方法是引入竞争，改革医疗体制结构，这是德国的共识。这种改革往往意味着要动许多人的奶酪和位置，因此阻力还是比较大的。值得注意的是，德国近年来医疗改革不断出现反复，就在于医生和公立保险公司的活动能力还是比较大。但是，方向上应该由公共财政承担大部分的医疗支出，而实际运营中让保险公司、医生进行充分竞争，这就是创建一种“内部市场”，在不改变公有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，引入竞争——这就是西方公共管理学家们提出的“新公共管理运动”。