分期护理对重症脑梗死患者肩手综合征的防治观察*

马学霞

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

脑梗死肩手综合征是指脑梗死后患侧上肢的肩胛带和手的关节疼痛、活动受限、血管运动性改变等,是脑梗死患者常见的并发症,一般发生在发病后的3 个月内, 发生率12. 5%～70. 0%[1]。特别是重症脑梗死患者，由于软瘫期长，肩手综合征的发生率会更高，严重影响患者的功能康复。本科自2008年3月～2010年4月共收治120例重症脑梗死患者,依据现代康复理论，结合Brunnstrom偏瘫六阶段分期法[2]， 有针对性地实施分期康复护理,效果显著。现报告如下。

1 临床资料

本组患者120例, 所有病例均为初发病例, 并符合1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断标准[3], 经CT、MRI检查确诊, 生命体征趋于稳定。神经功能缺损程度评分属重度。男75例, 女45例; 年龄48～82岁。发病时间3～24 h。将患者随机分为分期康复护理组和对照组各60例, 两组在性别、年龄、病情、常规药物治疗等方面比较, 差异无显著性意义(P>0.05)。

2 护 理

2.1两组患者均按常规进行药物治疗, 对照组进行常规护理。

2.2分期康复护理组护理措施

2.2.1心理分期护理 在疾病早期，特别是入院1周内，因为脑卒中起病急, 发展迅速, 患者往往没有心理准备, 一时难以承受突如其来的躯体残疾, 常出现恐惧、焦虑、悲观, 烦躁的心理反应。随着“立即痊愈”希望的破灭, 患者更陷入绝望境地。针对这种情况, 及时引导患者正确对待病情, 向患者及家属讲解本病的发生、发展及转归, 树立患者战胜疾病的信心。随着患者病情倾向平稳，肢体肌张力的提高，肢体肿胀、麻木疼痛等并发症的出现，及时向患者提供有价值的康复治疗信息, 说明患者主动参与康复训练的重要性。并用介绍成功康复的患者现身说法, 增强了患者战胜疾病的决心。同时做好患者家属疏导工作, 为患者全面康复提供了有力支持。

2.2.2体位疗法分期护理 偏瘫患者取良姿位, 对于巩固训练效果、预防异常运动模式形成, 防止压褥意义重大。卧床时,一般让健、患侧卧位交替进行。在患侧卧是卧姿中最重要的体位[4],其一, 患侧卧, 增加了患肢的知觉刺激输入, 并使整个患侧被拉长, 从而减少痉挛; 其二, 健手能自由活动, 提高主动活动空间。在BrunnstromⅠ-Ⅱ期，患者肌张力低下，体位主要以患侧位为主。摆放方法: 头保持良好支持, 躯干稍后旋转, 患肩前伸, 并将患肩轻轻拉出, 避免受压、后缩; 肘关节伸展, 掌心向上, 手指张开; 健上肢放身上; 下肢呈迈步状, 健腿在前, 髋、膝屈曲, 由枕头支持, 患腿在后, 膝微屈, 踝关节保持90°。在患者肌张力提高，即BrunnstromⅡ期以后，体位以健侧位为主。 摆放方法: 尽量使患肩前伸, 肘伸直放于支撑物上, 不垂腕, 大拇指与其余四指用布卷分开。在患者处于仰卧位时，摆放方法:患者仰卧、头部抬高15°～30°并偏向患侧,如果头部动脉和足部动脉处于相似水平不利于颅内压的降低[5]。将肩胛置于外展上旋位,下垫一小枕。肩关节置于外旋位,肘腕伸直,腋下垫一大枕防止上肘内收。手心向上、手掌打开或将一半球状物握于手心内防止手指屈曲,髋部后外侧放一软枕防止骨盆向后倾斜并防止大腿外展外旋,使髋关节微收、内旋。腘窝后上方可放一小枕可使膝关节微屈,并避免小腿受压足屈加重。同时可使用支被架支起被褥,防止压迫足背引起足下垂。患者仰卧时由于受紧张性反射和迷路反射的影响,异常反射活动较强,可加重痉挛模式；另外, 骶尾部、踝关节处压疮的发生率高。所以要尽量缩短仰卧位的时间[6]。应每2 h更换卧位一次,并注意床单的清洁、平整、无渣屑,对体质消瘦、高热及全身血液循环障碍者应30～60 min改变体位一次,注意避免骨隆突处过分受压,为此我们自制了透气减压圈,即用长筒袜装上棉絮做成“O”型,垫在局部骨隆突处或易受压处,既能缓解局部压力,又防潮透气,使患者舒适,预防压疮形成。

2.2.3主动、被动训练分期护理 在BrunnstromⅠ-Ⅱ期期，患者肌张力低下，护士及家属应经常触摸和摩擦患肢, 以增加感觉刺激, 日常生活用品放在患侧一边, 以促使患者主动跨过身体中线取物, 增加对患侧的注意。克服依赖性, 提高康复的主动性, 加强主观性训练, 让患者大脑发出使患肢进行各种活动的指令, 进行神经冲动训练, 避免“单侧忽略”。重点加强患肢感觉机能刺激和提高肌张力训练, 让患者接触不同温度、湿度和硬度的物质, 刺激患肢组织的感觉机能, 训练用视觉、听觉来弥补感觉的不足。方法有以下5种: (1)拍打、刷洗法。用手轻轻拍打或用软刷刷擦患肢, 给予感觉输入刺激。(2)用振动器使患肢振动或刺激腱反射。(3)牵拉挤压关节。被动牵拉、挤压患肢各关节以刺激本体感觉。上述方法每天可重复多次, 10min/次。(4)冰疗。在相应皮肤感觉区做短暂冰刺激。(5)给予中频脉冲电刺激。选择适当处方给予患肢中频脉冲电刺激, 2次/d, 20min/次。在BrunnstromⅡ期以后，患者肌张力提高，重点在于根据患侧肢体的功能状况循序渐进地进行训练,对偏瘫肢体关节做好无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动运动、主动辅助运动,指导患者进行翻身训练,即患者由仰卧位开始,双手交叉相握(患侧拇指在上) ,由健侧上肢带动患侧上肢伸直,健侧腿伸到患侧膝关节下方以躯干为轴向健侧或患侧转向,护士站在患侧协助,并帮助整理体位,使之处于舒适的侧卧位。此期在被动运动肢体的同时要加强对关节最大限度地全方位训练和按摩,尤其对穴位的按摩如曲池、手三里、谷穴等穴位,亦可配合针灸或中药熏洗，促进经络气血运行,缓解肌肉萎缩关节挛缩。

2.3评定方法

2.3.1肩手综合征发生率评定。参照执行北京中国康复研究中心朱镛连教授所述肩手综合征诊断标准[7]。第1 期: 肩部疼痛, 手指腕关节疼痛, 活动受限, 肿胀, 血管运动性改变, 手指呈伸直位, 屈曲受限, 被动运动可有剧痛; 第2 期: 手的自发痛和手的肿胀消失, 皮肤与手的小肌肉可明显萎缩或挛缩, 手指活动不因肿胀消退而改善; 第3期: 手呈全部挛缩, 皮肤与肌肉明显萎缩。评定时间在入院后4周进行。

2.3.2临床疗效评定。按照1996年第四次全国脑血管学术会议制定的脑卒中临床疗效评定标准进行评定[3]。显著进步加上进步为总有效。评定时间在入院后4周、8周进行。

3 结 果

3.1 两组患者肩手综合征发生率评定(见表1)

表1 两组患者肩手综合征比较表

注：经Ridit分析，u=2.5435，P<0.05。

3.2两组患者临床疗效比较(见表2)。

表2 两组患者临床疗效比较表

注：经Ridit分析，u=2.4726，P<0.05

4 讨 论

正确采取偏瘫肢体良肢位是防治脑卒中后肩手综合征的关键。脑卒中患者瘫痪早期,肩关节周围的肌肉处于软瘫状态而无法将肱骨头固定于肩胛盂内,造成肩关节半脱位。肩关节半脱位是引起脑卒中后肩手综合征的主要危险因素⑻ ,而卧床体位不当致肩部受压,转移患者时牵提上肢及早期大范围的患肢被动运动均可导致肩关节半脱位。良肢位摆放能使松弛的肩关节相对稳固,使肱骨头不易向下或向侧方移动,并且在肢体保持良肢位时垫高及抬高肢体,可促进静脉回流,防止血液淤滞。同时，通过运动训练可以防止关节粘连性病变,增加肌肉和韧带的弹性和力量,防止关节半脱位、肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏松⑼。主动运动可提高神经系统紧张度,活跃各系统的生理功能而很受重视。被动运动可以打破疼痛- 制动-活动障碍的恶性循环,保持上肢各关节的正常活动度。

综上所述,分期护理在脑卒中康复治疗过程中,发挥着不容忽视的作用,通过分期护理可有效地预防脑卒中后肩手综合征的发生，提高临床疗效。

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