卡维地洛对充血性心力衰竭及脑钠肽水平影响的临床研究*

张元荣

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安 27100)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)是各种心脏疾病的终末期及死亡的主要原因。随着人口的老龄化，发病率及死亡率呈上升趋势。早在1975年，Waagstein即报道应用β受体阻滞剂治疗CHF取得成功。而卡维地洛作为新一代非选择性β受体阻滞剂是一种兼具α1受体、钠通道、钙通道阻滞作用的血管扩张药,与其他β受体阻滞剂相比,还具有抗氧化、抗炎、抗内皮细胞凋亡、抗心律失常等显著地心脏保护作用。近年来研究认为血浆BNP水平与充血性心力衰竭患者的诊断,严重程度及预后相关[1,2]。本研究旨在观察卡维地洛治疗充血性心力衰竭疗效及前后血浆BNP水平的变化。

1 资料与方法

1.1病例资料及分组 2006年12月至2009年12月确诊为充血性心力衰竭的患者92例, 男54例,女38例,年龄38～76(57.3±6.9)岁。按美国纽约心脏病协会(NYHA)分级,心功能Ⅲ级67例,Ⅳ级25例。除外使用β受体阻滞剂禁忌者。其中冠心病患者68例,非冠心病患者24例。全部92例患者随机分为对照组和卡维地洛组,每组46例;两组患者在年龄、性别、病程、心功能分级、基础心脏病等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方案 对照组使用强心剂(地高辛),利尿剂,ACEI类药物,部分病例使用米力农治疗。卡维地洛组在对照组基础上加用卡维地洛治疗,起始剂量3.125mg,口服bid,共2周,该剂量能耐受情况下,可增至6. 25mg, bid,以后每周增加一次,至最大耐受剂量25mg, bid,共治疗12周。

1.2.2BNP的测定方法 取外周静脉血,加入依地酸钠(EDTA)1.5mg/ml离心,分离血浆置于-80℃低温冰箱待检。应用荧光免疫干片法快速测定血浆BNP,采用美国Biosite公司BNP测定仪。

1.2.3心脏结构及心功能测定 心功能评估按NYHA分级标准,测量治疗前、治疗12周后静息血压和心率,采用HP5500彩色多普勒二维超声显像仪，测量患者左心室舒张末期内径(LVEDd)和左心室射血分数(LVEF),测量值均取3个心动周期的平均值。

2 结 果

92例患者中因用卡维地洛导致显著心动过缓中断服用5例，因不同原因本身心功能恶化提前中断卡维地洛治疗6例,以上11例不再列入本文分析内容。余81例维持原治疗方案(卡维地洛组42例、对照组39例)。两组治疗后较治疗前LVEF明显上升, LVEDd及外周血中BNP水平明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。但卡维地洛组较对照组改善更明显,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后各项指标的比较

注：*与治疗前比较:P<0.05, #与对照组比较:P<0.05

3 讨 论

CHF时神经内分泌发生代偿性的改变，交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活，长期的过度激活及一系列神经内分泌因子和细胞因子的大量释放,导致心脏结构、功能、表型的变化,促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经内分泌-细胞因子,二者互为因果，导致心力衰竭加重。慢性心力衰竭的治疗传统模式(利尿剂地高辛ACEI等)可暂时控制临床症状，但对心室重构的干预作用不够全面,在改善预后降低心衰病死率方面不甚理想。国外一项前瞻性随机化累积生存研究结果显示, 卡维地洛能够明显改善CHF患者的心功能、提高生存率、降低再住院率和病死率[3]。本研究提示,卡维地洛能更显著改善CHF的心功能、更有效降低BNP水平,与国外大规模临床研究结果一致。卡维地洛可阻滞交感神经系统激活,抑制RASS系统活性,抑制氧自由基及内皮素的生成,稳定血管内皮功能，具有良好的心脏保护作用,治疗心力衰竭效果肯定。

BNP直接从心室分泌，有扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抑制交感神经活性、促进尿钠排泄、减少水钠潴留等作用，随心力衰竭加重而分泌增加。研究证实，正常状态下BNP在心室中储备较少，左室扩张和压力增加是BNP释放的主要原因[5]；研究显示, BNP的释放直接与左室扩张及压力升高成比例[6],血浆BNP水平与心衰的严重程度相关,与心室收缩功能、年龄和血压相关,并可随治疗后心衰减轻而下降[7,8]。CHF经ACEI、利尿剂、地高辛等常规治疗后BNP均有所下降,其中BNP对β-受体阻滞剂治疗反应最敏感,经β-受体阻滞剂治疗后BNP可下降60%以上,故BNP对β-受体阻滞剂治疗反应预测价值很大[9]。本研究显示, 12周后，卡维地洛组CHF患者LVDd减少更显著、LVEF提高及血浆中BNP水平下降更明显，疗效优于对照组(P<0.05)。提示卡维地洛对患者心功能有改善作用,并且对改善患者远期预后具有良好的作用, 而BNP检测既可诊断心功能不全,又可反映CHF的严重程度和预后,还可评价卡维地洛的治疗反应。故BNP可以作为治疗慢性心力衰竭的追踪观察的重要指标。

[1] Maisel AS, Krishnaawamy P, Nowak RM, et a.l Rapidmeasurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J].N Engl JMed, 2002, 347(3): 1126.

[2] Wang TJ, Larson MG, Levy D, et a.l Plasma natriuretic peptide levels and risk of cardiovascular events and death[J].N Engl JMed, 2004, 350(7): 663-665.

[3] PackerM,CoatsAJ,Fowler MB, et a.l Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure[J]. N Engl JMed, 2002, 344: 1651-1658.

[4] LudchnerA,Stenveens.TL,Borgesn.DD,etal.Differential atrial and Vantricular expression of myocardial.BNP during evolution of heart failure[J].Am J physical,1998,274:1689.

[5] LuchnerA, Stevens TL, Borgeson DD, et a.l Differential atrial and ventricular expression of myocardial BNP during eyolution of hartfailure[J]. Am J Physio,l 1998, 274: 1684-1689.

[6] LuchnerA, Stevens TL, Borgeson DD, et a.l Differential atrial and ventricular expression of myocardial BNP during eyolution of hart failure[J]. Am J Physio,l 1998, 274: 1684-1689.

[7] Harrison A, Morrison LK, Krishnaawamy P, et a.l B-type natriuretic peptide predicts future cardiac events in patients presenting to the emergency department with dyspnea[J]. Ann EmergMed,2002, 39: 131-138.

[8] Groenning BA, Nillsson JC, Sondergaard L, et a.l Eyaiuation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohum oral plasma concentratrions[J]. Bur J heartfai,l 2001, 3: 699-708.

[9] Morrison LK,HarrisonA, KfishnaswamyP, et a.l Bnp: increasing importance in the pathophysiology and diagrmsis of congestive heart failure[J]. J AntCoil Cardia,l 2002,39(2): 921-924.