锁骨下动脉盗血综合征的MRA诊断*

陈福刚，沙 琳，边 杰，程绍玲，黄 东，董敬东

(大连医科大学 附属第二医院 放射科，辽宁 大连 116027)

上世纪90年代始，磁共振血管成像(MRA)技术应用于临床，目前已有多种针对血管的检查技术，这些技术的应用，使无创性诊断颈部动脉狭窄等疾病、并最终减少DSA的应用从可能走向现实。本文通过PC-MRA、TOF-MRA和CE-MRA对锁骨下动脉盗血综合征显示的比较分析，探讨综合运用不同MRA技术对锁骨下动脉盗血综合征进行诊断。

1 材料和方法

1.1 临床资料

经DSA检查确诊锁骨下动脉盗血综合征患者12例，其中男9例，女6例，患者平均年龄54.5岁(46～77岁)，所有患者均行PC-MRA、TOF-MRA、CE-MRA与DSA检查。

1.2 MR检查设备与成像参数

GE公司Signa MR/i 1.5T磁共振扫描机。磁共振扫描技术：(1)TOF-MRA：扰相梯度回波序列，轴位采集。(2)PC法(flow analysis)TR：16 ms，矩阵：256×224，速度编码：120 cm/s，速度编码方向S/I(上下)。(3)CE-MRA：快速扰相梯度回波序列，冠状面屏气扫描，共采集3个时相，造影剂剂量30 mL。

1.3 图像处理与分析

TOF-MRA与CE-MRA图像重建主要采用最大密度投影(MIP)和MPR重建，PC法所得到数据由AW工作站 flow analysis分析软件进行分析处理，如存在椎动脉反流，以椎动脉为感兴趣区，计算每分钟血流的反流量。图像分析内容：对狭窄的显示情况(狭窄程度、范围)；锁骨下动脉窃血的定性诊断与定量分析。根据DSA检查将狭窄程度分3度：Ⅰ度：狭窄程度50%～75%，Ⅱ度：狭窄程度>75%，Ⅲ度：血管闭塞。以DSA为标准进行评价误差<5%认定诊断准确，>5%为诊断不准确。

2 结 果

12处狭窄(无名动脉4处，左侧锁骨下动脉起始部8处)，Ⅰ度狭窄2处，Ⅱ度狭窄8处，Ⅲ度狭窄2处。血管造影发现椎动脉反流呈三种改变：(1)持续性反流8例；(2)血流来回运动3例；(3)延迟期浑浊1例。TOF-MRA对狭窄均未做出定性诊断，不能判定有无窃血(见图1～3)。CE-MRA对所有12处狭窄的定性诊断准确，对狭窄程度显示7例准确，5例对狭窄程度显示夸大；对狭窄长度的诊断10例准确(见表1)；对8例窃血定性诊断准确(8/12)，不能对窃血进行定量分析。PC-MRA对12例窃血定性诊断准确，并做出定量分析(见图4～6)，患侧椎动脉平均反流量：(43±14.6)mL/m。

图1锁骨下动脉狭窄患者的TOF-MRA图像，主动脉弓周围血管显示不清晰，左侧椎动脉未显示(椎动脉狭窄？反流？)

图2同一患者的CE-MRA图像，显示出狭窄的部位、范围及狭窄远端血管，左侧椎动脉显影，证明左侧椎动脉没有狭窄

图3同一患者的CE-MRA图像，显示出狭窄的部位、范围及狭窄远端血管，左侧椎动脉显影，证明左侧椎动脉没有狭窄

图4同一患者的PC-MRA图像，左侧椎动脉(箭头)的血流方向与颈动脉反向与颈内静脉(三角形)同向，证明左侧椎动脉反流，左锁骨下动脉窃血

图5同一患者的DSA检查，证实了CE-MRA与PC-MRA诊断的正确

图6同一患者的DSA检查，证实了CE-MRA与PC-MRA诊断的正确

表1 对12处狭窄DSA检查结果与CE-MRA结果

3 讨 论

锁骨下动脉窃血综合征是锁骨下动脉或无名动脉近心端闭塞或严重狭窄，导致脑血流经wills动脉环，再经同侧椎动脉虹吸引流，使部分脑血流灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血，主要是椎-基底动脉供血不全而导致的一组症状和体征。上世纪90年代始，磁共振血管成像(MRA)技术应用于临床，目前已有多种针对血管的检查技术。这些技术的应用，使无创性诊断颈部动脉狭窄等疾病、并最终减少DSA的应用从可能走向现实。

3.1 颈部MRA技术

颈部MRA技术可分为依靠血液流动的成像技术和使用造影剂的成像技术，前者包括TOF-MRA和PC-MRA等，以TOF-MRA最为常用。后者为CE-MRA。

3.1.1 TOF-MRA成像的基本原理：利用血液的流动产生的流入性增强效应形成MR信号。速率与流动模式是影响TOF-MRA信号的2个重要因素。在一定的速率范围内血液的信号随着速率的增加而增高。

3.1.2 PC-MRA成像的基本原理：利用双极梯度脉冲将流动的质子群的速度编码到质子群磁矢量的相位中，从而形成流动的质子群与静止组织间的对比。PC充分利用了相位信息，得到的MR血管图像，是既有血流方向，又有血流速度的图像[1]。

3.1.3 CE-MRA的成像原理：CE-MRA与TOF法及PC法完全不同。它是利用顺磁性造影剂，缩短血液的T1时间，可用下式表示：

1/T1=1/1200+r×(Gd)[2]

(1200∶血液的T1值；r：相关值；Gd：Gd-DTPA在血液中的浓度)。在CE-MRA中，只要有造影剂充盈的血管(动、静脉)就会形成稳定的MR信号，所以更多反映血管形态的信息[3，4]。

3.2 MRA技术在锁骨下动脉窃血综合征中的应用

锁骨下动脉狭窄诊断的难点对于MRA来说主要原因有两方面：一是锁骨下动脉位于主动脉大血管附近，临近肺尖、气管，容易受到血管搏动、吞咽运动以及磁化率伪影的干扰。二是锁骨下动脉的走行近似水平，对于依靠血液流动成像的MRA(TOF，PC)技术，走行与成像层面平行的血管容易产生饱和现象从而不显像。当出现锁骨下动脉窃血时，逆向流动的血液(椎动脉)在TOF-MRA图像上不显示，无法与椎动脉严重狭窄而导致椎动脉不显示鉴别。PC-MRA由于成像时间长、对机器的硬件设备及成像环境要求相对高、伪影多，目前很少用于对血管形态进行评价[4，5]。PC-MRA的独特优势在于可以对血流方向进行定性判断并可以对血流量进行定量分析。因此，在锁骨下动脉狭窄的诊断中可以颈部准确判断有无锁骨下动脉窃血及窃血的程度。CE-MRA对于主动脉弓上血管形态显示是MRA中最佳的，虽然CE-MRA对狭窄的程度和范围的判断有一定的扩大但是总体上CE-MRA能够比较准确显示锁骨下动脉狭窄的部位、范围以、狭窄程度以及狭窄段以远的血管情况[6，7]。CE-MRA对有无锁骨下动脉窃血的判断主要通过不同时相显影的血管来进行，本组病例CE-MRA一个时相的时间为16～19 s，因此通过不同时相显影的血管来判断椎动脉的反流并非十分准确；CE-MRA无法对窃血的程度进行评价。

3.3 锁骨下动脉窃血综合征MRA诊断展望

目前，通过综合运用不同PC-MRA与CE-MRA技术可以对锁骨下动脉窃血综合征做出准确的诊断，CE-MRA对狭窄的部位、范围可做出准确的判断。对狭窄程度的显示有一定的夸大，这与其图像的重建方法有一定的关系[7]。PC-MRA可以对椎动脉反流进行定性诊断与定量分析。对于狭窄的原因判断是需要进一步研究的内容。已有学者开始利用MRI的黑血和亮血技术对颈部动脉硬化斑块的性质进行判断的研究[8]。本组病例中利用PC-MRA技术对12例发生锁骨下动脉窃血病例的椎动脉反流进行了定量分析，但所得结果的准确性需进一步研究明确。彩色超声多普勒是诊断锁骨下动脉窃血另一种重要方法，对于椎动脉反流此种方法显示好，但由于病变部位较深等原因，多普勒对病变部位狭窄情况直接显示率较低，主要是根据椎动脉反流程度来推测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度[9]。随着MRA技术的发展与完善以及临床应用的推广，MRA对锁骨下动脉窃血综合征的诊断会更加准确全面。

[1] 祁吉(译).临床磁共振血管成像[M].北京:人民卫生出版社,1998.126-135.

[2] Creasy JL,Price RR,Presbrey T,et al. Gadolinium-enhanced MR angiography[J] .Radiology,1990,175:280-283.

[3] 韩鸿宾，沙琳，刘洪东，等. MR 快速多时相造影增强与时间飞跃血管成像在颈部血管疾病中诊断价值的对比研究[J] .中华放射学杂志,2004,38(7):737-741.

[4] 韩鸿宾. 临床磁共振成像序列设计与应用[M].北京：北京大学出版社，2003.180-191.

[5] H.Bosamns,G.Wilms,S.Dymarkcwski,G.Marchal.Basic principles of MR[J].European J Radiology,2001,38:2-9.

[6] 包娜,蒋涛,翟仁友,等.三维动态增强MR血管造影诊断颈动脉狭窄的对比研究[J].中国医学影像技术,2002,18(12):1236-1239.

[7] 沙琳，董敬东，黄东，等.磁共振血管MIP图像伪影形成机制、表现及解决办法探讨[J] .中国临床医学影像学杂志,2005,16(6):340-343.

[8] 鲁晓燕，张挽时，毕永民，等. 磁共振新技术在颈动脉狭窄诊断中的应用[J] . 空军总医院学报,2006,22(2)：83-87，90.

[9] 徐建红，唐杰，李俊来，等. 彩色多普勒诊断锁骨下动脉窃血征[J].中国医学影像学杂志,2004,12(4)：256-259.