加速康复外科对结直肠癌手术患者临床指标及免疫功能的影响

孙 哲，张 毅

(大连大学附属新华医院 肛肠外科，辽宁 大连 116021)

近20年来，外科治疗理念逐渐改变。随着人们对围手术期病人病理生理认识的深入，一些新的治疗措施被应用于外科领域。加速康复外科(fast tract surgery,FTS)最早为丹麦外科医师Kchlet等[1]提出，它的核心理念是：贯穿病人手术前后的整个治疗过程，采取一系列积极措施促进病人术后胃肠道功能加速恢复，缩短病人住院时间，减少并发症发生率，节约医疗资源。作者自2007年9月开始在结直肠癌手术患者中应用FTS方法，并比较其与传统方法对病人临床指标及免疫功能的影响。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取大连大学附属新华医院2007年9月～2008年6月经病理证实的结直肠癌择期手术患者47例。年龄37～75岁，中位年龄58.5岁；其中男性25例，女性22例；DukesA期9例， DukesB 期17例，DukesC期21例。随机分为加速康复外科(FTS)组 (n=23)及传统处理组(n=24)。病例排除标准：(1) 术前伴肠梗阻病人；(2) 年龄>75岁；(3) 伴有代谢性疾病；(4) 严重心、肺、肝、肾功能不全；(5) 复发及发现远处转移病人。病人手术情况如下。见表1。

表1 两组病人的一般资料Tab 1 General information of two groups (n)

除年龄外，两组比较，P均>0.05

1.2 围手术期处理

FTS组采用加速康复外科理念进行相关操作，传统处理组采用传统处理方式。见表2。

1.3 出院标准

病人完全恢复经口流质饮食或半流质饮食；不需要静脉补液；无任何引流管和减压导管；可自由活动，同意回家继续康复疗养。两组病人执行相同出院标准。

1.4 观察指标

详细记录病人首次排气。排便时间、术后并发症、住院时间及住院总费用。于术前第1天及术后1、4 d抽取外周静脉血3 mL，3000 r/min离心5 min分离血清，-30℃保存。采用ELISA双克隆法测定血清L-2、L-4水平，试剂由武汉Boster公司提供。

2 结果

2.1 两组病人临床指标对比

FTS组及传统处理组首次排气时间分别为2.1(0.8～3.2)d及2.8(1.6～5.1)d；首次排便时间分别为2.6(1.6～4.2)d及3.4(2.0～6.0)d；术后并发症发生率分别为8.7%及25%；住院时间分别为8.0(7.0～9.0)d及13(10～15)d；住院总费用分别为(1.87±0.52)(1.45～3.98)万元及(2.37±0.61)(1.89～5.37)万元。两组相比较差异均有显著意义(P<0.05)。见表3。

2.2 免疫功能指标的变化

与术前相比，FTS组L-2水平术后第1天下降明显(P<0.01)；术后第4天逐渐恢复，虽仍低于术前，但差异无统计学意义(P>0.05)；传统处理组术后第1、4天L-2水平明显低于术前(P<0.01、P<0.05)，且第4天组间比较差异有显著性意义(P<0.05)。与术前相比，FTS组L-4水平术后无明升高(P>0.05)；传统处理组术后第1、4天L-2水平均明显升高(P<0.05)，且与同时段FTS组相比差异有显著性意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

外科手术后康复的进程与围手术期处理所致的创伤应激程度直接相关。Wilmore 等[2]的研究证实，大多数术后器官功能损害及并发症与手术诱发的应激状态有关。应激除引起全身炎症反应外， 还可影响多脏器和系统，包括促进分解代谢、抑制免疫功能、损害胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发多脏器功能不全。近年来，在欧美特别是欧洲一些国家正在推广一种称之为加速康复外科的理念[3]，病人住院时间明显缩短，加速了病人术后康复，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大变化。

表2 两组病人围手术期处理方法比较 Tab 2 Peri-operation treatment of two groups

1) FTS组:手术前3天进食肠内营养，可不行机械性肠道准备；传统处理组：手术前3天进食肠内营养及缓泻剂，术前1天行机械性肠道准备。2) FTS组：结肠及高位直肠手术如手术中无污染，吻合口无张力、血运良好，则不放置腹腔引流。

表3 两组病人临床指标对比Tab 3 Comparison of clinical index of two groups

1)与FTS组相比，P<0.05

表4 两组病人手术前、后免疫指标的变化Tab 4 The changes of immunity index before and after operation of two groups (pg/mL)

1)与术前相比,P<0.01;2)与术前相比,P<0.05；3)与同时段FTS组相比,P<0.05

快速康复外科的概念是指在围手术期应用各种已证实有效的方法以减少手术应激，加速病人术后的康复[4]。在欧洲,有关结直肠切除术病人应用FTS的研究已有10余年的历史，并已取得了许多重要的结果，对FTS的临床应用已达成了一定的共识[5]。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。加速康复外科一般包括以下几个重要内容：(1)术前病人教育；(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激、疼痛及不适反应；(3)强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。近年来的多项研究表明：机械性肠道准备不仅给病人带来不适，而且能导致肠道细菌移位和水电解质失衡。还有可能增加术后腹腔感染和肠吻合口漏的风险，对结直肠手术并无益处[6]。不置鼻胃管并不影响肠道功能的恢复，不仅不增加吻合口漏发生的风险，反而可减少静止状态下误吸、肺不张、肺部感染和术后发热的机会。研究证实，早期经口进食与术后恶心、呕吐增多并无关联，而且不增加吻合口漏发生的风险[7]。相关研究发现：术后阶段病人的制动行为，可能增加血栓形成、肺部并发症和胰岛素抵抗发生的风险，并能减弱组织氧合作用和肌肉强度，其后果就是肺功能损害、肌肉萎缩和机体功能失调[8]。使用硬膜外联合全身麻醉、注意术中保温、控制性输液及尽量不使用阿片类药物，亦可减少术后并发症发生，促进机体康复。本研究应用加速康复外科理念对结直肠癌患者进行治疗，缩短了病人的康复时间、减少了术后并发症发生、节约了医疗费用。

手术或创伤对人体免疫功能影响较大。人类的CD4 T细胞可根据它们的细胞因子分泌模式和效应子功能不同，分化成两个亚群：即Th1细胞和Th2细胞。Th1细胞主要产生L-2等细胞因子参与细胞免疫；Th2细胞则主要分泌L-4、L-5、L-10等细胞因子，抑制Th1细胞因子的产生。L-2是参与免疫应答的重要细胞因子，并参与抗肿瘤效应及移植排斥反应。L-4可以以自分泌方式促进Th2细胞分化，但抑制Th1细胞增生及应答[9]。由于尚无明确的表面标记，因此区分Th1细胞和Th2细胞主要根据其所产生的细胞因子来确定。研究表明，大手术后免疫功能的变化最早表现为Th1细胞减少、其分泌的炎性因子受抑制，其后Th2细胞增加，抗炎因子分泌增多，两者共同的结果是Th1/ Th2降低，炎性反应/抗炎反应失衡，机体处于免疫紊乱状态[10]。本研究测定了两组病人术前第1天、术后第1天及第4天外周血Th1细胞因子(L-2)、Th2细胞因子(L-4)水平。与术前相比，FTS组L-2水平术后第1天下降明显(P<0.01)，术后第4天逐渐恢复，虽仍低于术前，但差异无统计学意义(P>0.05)；传统处理组术后第1、4天L-2水平明显低于术前(P<0.01、P<0.05)，且第4天组间比较差异有显著性意义(P<0.05)。与术前相比，FTS组L-4水平术后无明升高(P>0.05)；传统处理组术后第1、4天L-2水平均明显升高(P<0.05)，且与同时段FTS组相比差异有显著性意义(P<0.05)。结果表明，加速康复外科应用于结直肠癌手术患者可以减轻对患者免疫功能的影响，可能有利于患者术后的康复。

加速康复外科应用于结直肠癌手术患者，可以减轻对患者免疫功能的影响，有利于患者术后的康复，减少并发症的发生并节省医疗费用。

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