整形外科技术在乳腺巨纤维腺瘤手术中的应用

陈 飞， 陆 澄， 刘小丰， 谢 晖， 周 茜， 马晶晶， 张 敏， 殷 虹， 达应祥

乳腺巨纤维腺瘤是纤维腺瘤的特殊类型，临床较少见，多伴有乳房形态改变和双侧乳房不对称畸形。因此，在完整切除肿瘤的同时须纠正乳房变形并恢复两侧乳房对称性。我科自2007年4月至2009年5月共收治乳腺巨纤维腺瘤9例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组9例，均为女性，年龄14～49岁，平均24岁。患者均以乳房肿块就诊，病程最短2天，最长10年，平均17.5个月。所有病例均为单发，位于右侧乳房6例，左侧3例。瘤体最小为7 cm×5 cm×5 cm，最大14 cm×10 cm×8 cm。瘤体呈圆形或椭圆形，质地韧，境界清楚，表面光滑，活动度好，与皮肤无粘连，腋下淋巴结均未扪及。其中7例患者伴双侧乳房不对称畸形，患侧乳房偏大，乳头乳晕与对侧不在同一水平。术前B超检查均提示乳腺低回声区，境界清楚，包膜完整，其中3例患者B超提示肿块呈分叶状。35岁以上患者(仅1例)常规行双乳钼靶X线检查，BI-RADS分级Ⅲ级。1例患者行MRI检查，提示右乳腺体后方巨大肿块，考虑巨纤维腺瘤可能。

1.2 手术方法

1.2.1 腺体瓣充填技术 8例患者采用乳房下皱襞、乳房外侧轮廓线或肿块上方弧形切口，完整切除肿瘤及其周围一圈薄层腺体组织，腺体残腔严格止血。从残腔基底部向两侧适当游离，往中间拉拢缝合固定，缩小残腔；沿腺体表面向残腔两侧作潜行分离，制作并掀起腺体瓣，向中间拉拢，折叠、填充并固定于手术残腔，纠正肿块切除后遗留的局部凹陷畸形(图1～5)。皮下组织和皮肤分层缝合关闭切口。

1.2.2 去表皮技术 对其中1例乳头乳晕位置不对称患者(49岁)，术前取立位，根据健侧乳头至胸骨上凹和胸骨中线的距离设计患侧新乳头乳晕的位置(图6～10)，沿ABCD线切开皮肤和皮下组织，完整切除肿瘤。然后沿AB′C′D切开表皮层，用组织剪去除新月形区域的表皮，形成真皮-腺体瓣。将乳头乳晕推移至预定位置，使B和B′、C和C′点重合，将形成的真皮-腺体瓣缝合固定在乳头乳晕的下方。切口关闭方法同前。

1.3 术后处理

术后切口内未放置引流，患侧乳房予弹力绷带适当加压包扎24～48 h。

2 结果

9例患者术中冰冻切片及术后石蜡切片病理均为乳腺纤维腺瘤，术后乳房形态良好，双侧乳房对称。随访1～25个月，所有病例均未见复发。

3 讨论

3.1 巨纤维腺瘤的诊断

乳腺巨纤维腺瘤在国内文献上通常是指直径>7 cm的纤维腺瘤[1]。组织学上，巨纤维腺瘤属于青春期纤维腺瘤亚型，在所有纤维腺瘤中占0.5%～2%，多发生于青春期和40岁以上的女性[2]。确切病因不知，一般认为与雌激素有关。临床表现为体积较大、生长迅速的乳房肿块，境界清楚，质地韧，活动良好。由于肿块压迫和牵拉，可引起乳腺浅表静脉曲张，甚至乳房变形，双侧乳房失去对称性。

全面的检查对明确诊断很重要，包括详细的病史采集、体格检查和影像学检查。乳房B超为非侵入性检查，可以鉴别囊实性肿块。35岁以上患者须常规行双乳钼靶X线检查，以排除恶性病变，而对非高危人群的年轻患者，由于乳腺组织致密，不常规推荐钼靶检查。文献报道[3]MRI对诊断纤维腺瘤有一定的价值，但其价格昂贵，不作为首选推荐。细针抽吸(FNA)检查可确诊良性疾病，同时有助于术前设计手术切口，但假阴性率达到10%～20%[4]。乳腺巨纤维腺瘤的最终确诊需依靠石蜡切片病理结果。

3.2 巨纤维腺瘤的手术方式

由于巨纤维腺瘤常引起乳房变形及不对称畸形，因此手术治疗的目的有二：一是完整切除肿瘤，二是恢复乳房形态和对称性。由于肿瘤有完整包膜，肿块切除的难度不大，而纠正乳房的形态和轮廓则存在一定难度。

3.2.1 切口设计 巨纤维腺瘤手术切口首先要求充分暴露术野，便于肿瘤的完整切除，同时须考虑隐蔽、美观因素，还应兼顾到如术中冰冻病理为恶性，须改行根治性手术的切口设计要求。我们通常对乳房下半部肿块采用下皱襞切口，乳房上半部肿块采用外侧轮廓线切口，而对不能排除分叶状肿瘤可能的病例则谨慎地采用肿块上方弧形切口。

3.2.2 肿瘤切除和手术残腔的处理 手术需完整切除肿瘤并包括肿瘤周围一圈薄层腺体组织以防复发，同时尽量保留乳房腺体组织。肿瘤切除后手术残腔较大，如不处理，术后可能遗留较明显的局部凹陷畸形。我们在肿瘤切除后先将残腔基底部适当游离，向中间拉拢、固定，使残腔缩小；然后沿腺体表面分别向残腔两侧作潜行分离约5 cm，反折切开腺体，形成长×宽约为5 cm×3 cm的腺体瓣，将腺体瓣适当折叠填充于残腔。形成的腺体瓣的长宽比以1.5～2∶1为宜，以保证腺体瓣的血供。对于乳房变形和不对称畸形较轻的患者，采用上述方法可预防肿瘤切除后乳房局部凹陷畸形，术前被瘤体牵拉和压迫的腺体在肿瘤切除后可逐步恢复至正常位置，重塑乳房形态，恢复双侧乳房对称性[5]。

对其中一位49岁伴乳房不对称畸形的患者，我们尝试通过乳头乳晕移位来恢复其对称性。在肿瘤活检术之前根据对侧乳房设计患侧乳头乳晕的新位置，采用去表皮技术形成真皮-腺体瓣，将其垫在乳头乳晕基底部。一方面可纠正乳头乳晕的位置，恢复其对称性；另一方面，用真皮腺体瓣填充部分残腔，防止乳头乳晕凹陷畸形。但其缺点是瘢痕比较明显。

对于巨纤维腺瘤伴单侧乳房肥大或皮肤组织量过多的病例，单纯采用上述方法效果欠佳，需同时结合缩乳术或隆乳术方可较好地恢复乳房的正常形态和轮廓[5-6]。

由于患者的情况各不相同，因此不可能制定一种适合所有患者的标准治疗方法。对不伴有乳房肥大和皮肤过度松弛的巨纤维腺瘤患者，利用整形外科的组织瓣转移技术，在切除肿瘤的同时重塑乳房形态，可达到良好的治疗效果。

[1] 沈镇宙. 乳腺癌[M]. 上海: 上海科学文献出版社, 1990: 191.

[2] Marchant DJ. Benign breast disease[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2002, 29(1): 1-20.

[3] Park CA, David LR, Argenta LC. Breast Asymmetry: Presentation of a Giant Fibroadenoma[J]. Breast J, 2006, 12(5): 451-461.

[4] Costa MJ, Tadros T, Hilton G, et al. Breast fine needle aspiration cytology: Utility as a screening tool for clinically palpable lesions[J]. Acta Cytol, 1993, 37(4): 461-471.

[5] Jacob MM. Application of reduction mammoplasty in treatment of giant breast tumor[J]. Br J Plast Surg, 2000, 53(3): 265-266.

[6] Chang DS, McGrath MH. Management of benign tumors of the adolescent breast[J]. Plast Reconstr Surg, 2007, 120(1): 13e-19e.

附图

病例1 腺体瓣技术(图1-5)

图1 肿瘤切除后，从腺体表面和残腔基底部分别向两侧潜行分离

图2 将残腔基底部两侧游离的腺体向中间拉拢固定以缩小残腔，将形成的腺体瓣折叠填充于残腔

图3 术前

图4 切除巨纤维腺瘤

图5 术后6个月

病例2 真皮-腺体瓣技术(图6-10)

图6 弧线B′C′为新乳晕位置，ABCD线为活检切口，AB′C′D仅切开表皮层，修剪阴影区域的表皮，形成真皮-腺体瓣。将乳头乳晕向内上方推移，使B和B′、C和C′点重合，将真皮-腺体瓣缝合固定在乳头乳晕下方

图7 术前

图8 手术设计

图9 切除巨纤维腺瘤

图10 术后6个月