腔镜下甲状腺手术的应用体会

邓志成， 钱海鑫， 周晓俊， 毛忠琦

传统的甲状腺切除术存在着创伤大、颈部留有瘢痕等缺点。1995年11月Gagner成功完成首例内镜下甲状旁腺手术[1]，1997 年Huscher率先完成并报道了腔镜甲状腺手术[2]。近年来，随着超声刀的问世及人们对美观的追求，腔镜甲状腺手术在国内外得以较广泛开展。我院于2007年12月至2009年2月在腔镜辅助下行经前胸乳入路超声刀甲状腺切除术30例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男1例，女29例。年龄20～57岁，平均30岁。以发现颈部包块就诊的患者27例(男性1例，女性26例)，其中双侧颈部包块2例，单侧25例；甲状腺功能亢进患者2例；甲状旁腺功能亢进患者1例。所有病例术前常规行甲状腺功能检查，甲状腺B超及甲状腺核素扫描。病例入选标准：甲状腺结节<5 cm，甲亢者甲状腺肿大在Ⅱ度以内，无出血倾向等腔镜手术禁忌证。30例患者均为首次手术。

1.2 方法 术前准备与传统开放甲状腺手术相同，甲亢患者术前予正规卢戈氏液(复方碘溶液)准备。气管内插管全麻。手术空间压力设定为8 mmHg。良性病变多在患侧行甲状腺次全切除，手术方法：头高足低位, 取胸部两乳头连线正中作1.0 cm 的横切口，钝性分离至深筋膜层，用钝性剥离器向颈部扇形分离皮下层，注入CO2气体，建立空间。再在两乳头上2.0 cm处各作1.0 cm、0.5 cm 的切口，置入Trocar和操作器械。在胸大肌筋膜浅面、深筋膜下用超声刀分离组织，直至颈部，越过胸骨切迹和胸锁关节，在颈阔肌深面分离皮瓣，上至甲状软骨下，左右至胸锁乳突肌内。切开颈白线，直至甲状腺表面，锐性分离甲状腺，显露包块，分离甲状腺下极,注意保护内侧气管旁之喉返神经,在下极外侧分离切断甲状腺下动脉分支，游离甲状腺外侧，以超声刀切断甲状腺中静脉,切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带后,沿包膜内将病侧甲状腺次全切除，保留背侧的少量腺体组织和后包膜，标本自1 cm腔镜孔中小心取出置入自制标本袋中,常规行快速病理检查。单个甲状腺小腺瘤，行甲状腺腺瘤切除术。甲状腺双侧次全切除时,先将一侧甲状腺切除后取出，再切除对侧甲状腺。若为乳头状腺癌则中转开放手术。冲洗术野并吸尽，缝合甲状前肌,放置硅胶引流管引流。引流管一般放置5天后拔除。

2 结果

腔镜下成功完成手术28例，包括1例甲状旁腺功能亢进患者。中转开放手术2例，其中1例为甲亢术中出血难以控制，另1例为甲状腺乳头状腺癌。手术方式及术中术后情况见表1。术后住院时间3～7天，平均住院时间5天，术后第5天拔除引流管。患者无喉返神经、甲状旁腺损伤等严重并发症。1例患者术后第2天出现声嘶，经理疗3个月后声音恢复较好。28例良性患者随访3～24个月，平均7个月，无复发。除1例患者切口出现明显的瘢痕增生外，其余患者对切口美容效果均满意。

表1 手术方式及术中术后情况

注：括号内数值为均值。

3 讨论

3.1 手术适应证与禁忌证 腔镜甲状腺切除术的适应证与禁忌证是相对的。在开展的初期应选择手术较容易的患者,如较小的甲状腺单发结节且位置表浅、活动度大者。随着经验的积累,适应证可以逐步放宽[1-2]：(1)甲状腺结节直径≤6 cm。本组26例患者甲状腺结节<5 cm。(2)Ⅱ度肿大以下的甲亢。本组2例甲亢患者都在Ⅱ度肿大以下。(3)甲状腺微小癌，无颈淋巴结转移。手术相对禁忌证[1，3]：(1)甲状腺结节直径> 6 cm。(2)甲状腺癌。本组1例甲状腺癌中转开放手术。(3)有颈部手术史及放疗史。(4)全身情况差，不能耐受全麻或有严重的凝血功能障碍。

3.2 腔镜下甲状腺手术的主要特点 此术是把手术切口缩小并将其转移至更隐蔽的地方,特别是经乳晕入路途径，在保证治疗效果的同时，还具有美容的效果是其主要特点。由于腔镜甲状腺手术是在人造的有限空间内进行的，加上颈部解剖的特殊性和复杂性，这就要求必须具备精湛的镜下操作技术、丰富的经验和较为昂贵的超声刀等特殊器械，腔镜甲状腺手术需要在胸前及颈前部分离出一个潜在的空间，如果技术不熟练，分离层次不对，则可能损伤皮下脂肪层，甚至损伤皮下小血管或真皮层，从而导致皮下脂肪液化、皮肤淤斑及血肿等，严重者可引发皮下软组织感染。皮下操作空间的建立对保证手术成功至关重要。分离应在皮下疏松结缔组织内进行，层次过深易引起出血及解剖结构观察不清，层次过浅易导致皮肤瘀斑或坏死。分离胸前结构时应紧贴胸前深筋膜层，颈前则紧贴颈阔肌深面层分离。颈中线打开后,仔细分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，以免损伤甲状腺表面的血管。术中应充分游离甲状腺外侧。手术时应避免血管损伤出血，以达到无血环境，否则术野显露困难，影响操作，严重时引起大出血，须中转开放手术。甲状腺结节过大时出血风险加大，游离甲状腺往往很困难，转开放手术较为安全。本组中转开放手术2例，其中1例甲亢是因为术前准备不充分且术中出血难以控制，1例为甲状腺癌。

3.3 并发症的预防 腔镜下甲状腺手术时超声刀的使用解决了出血的问题,大大缩短了手术时间,提高了手术的安全性。超声刀使用得当可以满意地离断甲状腺所有血管，离断血管时应使用超声刀慢速切割档，且尽量减少血管及组织的张力，减轻超声刀夹闭的力量，有时应先在血管的近心端凝闭后再离断血管。腔镜甲状腺手术由于其放大作用，使解剖更清楚，术中很容易辨别喉返神经、血管及位于甲状腺被膜后的甲状旁腺，一般不会损伤神经及甲状旁腺，但操作不当也可引起出血、损伤喉返神经和甲状旁腺，清晰的术野和仔细的解剖是减少并发症的保障。我们的经验是,在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时应留有安全距离, 超声刀和喉返神经、甲状旁腺的安全距离为5 mm以上[4]，且应使用快速切割档，以免长时间凝固带来的传导损伤。本组1例患者术后出现声音嘶哑，3个月后症状好转，我们认为可能与术中翻转腺体时牵拉及超声刀灼伤有关。1例患者出现的切口明显瘢痕增生，考虑可能与个人体质有关，胸骨前是易发瘢痕增生的部位。

[1] 王存川,胡友主,吴东波,等. 内镜甲状腺切除术150例[J]. 中华外科杂志,2004,42(11):675-677.

[2] 张福星,张思宇,刘昭辉,等. 腹腔镜胸骨前径路甲状腺切除术的应用体会[J]. 中国现代手术学杂志, 2005, 9(5): 362-364.

[3] Ikeda Y, Takami H, Niimi M, et al. Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach[J]. A preliminary report Surg Endosc, 2002,16(1):92-95.

[4] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et a1.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56(1)：92s-95s.