胆胰恶性肿瘤放疗前胆道引流的方式

王坚，郝立校，蔡珍福，皋岚雅，焦成文，王惠菊

解放军第四五五医院肝胆外科（上海200052）

胆胰恶性肿瘤造成的胆道梗阻可能导致肝功能损害及代谢紊乱。临床上通常采用经内镜放置胆道支架引流，或鼻胆管持续负压引流，超声介入经皮肝穿刺肝内胆管置管引流，和术中肝外胆管置T型管引流等[1-3]，并几乎成为晚期胆道恶性肿瘤的引流首选方法[4]。2002年7月—2009年12月，我院采取这类方法对852例胆胰恶性肿瘤进行引流减黄后放射治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共852例，男481例，女371例；年龄28～86岁，平均57岁。肝门部胆管癌211例，胆囊癌325例，肝总管癌27例，胆总管癌86例，胰头癌203例。全组继发肝内转移101例，肝门部淋巴结转移288例，胰腺周围淋巴结转移163例。同时存有2～3处合并转移346例。谷丙转氨酶50～300 u/L 237例，301～800 u/L 601例，大于800 u/L 14例；血清总胆红素60～200 mmoL/L 286例，201～500 mmol/L 532例，大于500 mmol/L 34例；前白蛋白 大于0.17 g/L 39例，0.05～0.17 g/L 691例，小于0.05 g/L 112例。肝内胆管扩张直径0.6～0.8 cm 786例，大于0.8 cm 66例。肝外胆管扩张直径0.8～1.5 cm 201例，大于1.5 cm 88例。

1.2 方法在内镜、超声医师协作下，行经内镜放置胆道塑料(塑料支架组)、金属支架引流（金属支架组），或鼻胆管持续负压引流（鼻胆管组），在超声引导下经皮肝穿刺肝内胆管置管引流（经皮肝穿组）。引流48 h后，若病人饮食、活动恢复正常，即开始实施CT定位下的γ-刀治疗，一般采取日剂量300～350 cGy，总量4 000 cGy左右的γ射线。在10～15 d内完成累计照射总量。60 d后复查治疗效果。

1.3 效果评定参照WHO的CR（完全缓解率）、PR（部分缓解率）、NC（无变化）[5-6]作为疗效判断标准，结合临床征像设定。优：饮食恢复正常，体重增加，精神状况好，黄疸明显消退（血胆红素减少2/3以上），CT提示肿块缩小。良：饮食恢复正常，体重增加，精神状况好，黄疸部分消退(血胆红素减少1/3～2/3)，CT提示肿块缩小。一般：饮食恢复一般，体重几乎无变化，精神状况一般，黄疸消退不明显（血胆红素减少在1/3以下），CT提示肿块几乎无变化。无效：饮食欠佳，体重减轻，精神状况较差，黄疸继续加重，CT提示肿块继续增大，或60 d内病情加重死亡。

1.4 统计学处理在计算机上用SPSS 16.0统计软件包处理，各组疗效分析行Ridit分析（多分类变量优、良、一般、无效按0、1、2、3排列），3组两两比较采用LSD及SNK法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组852例胆胰恶性肿瘤经引流和放疗后，疗效对比详见表1。总优良率89.1%。塑料支架组、金属支架组Ridit值均高于0.5；鼻胆管组（R=0.46）及经皮肝穿组（R=0.49）Ridit值低于0.5。计算合并方差，进行两两比较后发现：鼻胆管组疗效与塑料支架组、金属支架组疗效有统计学意义（P=0.020，P=0.001），鼻胆管组与皮肝穿组疗效无统计差异（P=0.176）。根据以上统计结果，可以认为鼻胆管和经皮肝穿引流疗效优于塑料支架和金属支架引流。疗效一般或无效主要是原发病灶转移、继发病灶未能控制，引流不够彻底，或病人治疗前体质较差，未完成设定的放射剂。死亡者为出现治疗严重并发症，如急性肺梗塞等。

表1 852例胆胰恶性肿瘤病人放疗前引流方式与疗效对比

3 讨论

胆胰恶性肿瘤的根治性手术创伤大，加之胆道梗阻型中晚期恶性肿瘤往往已出现了原发病灶外转移，手术效果更差。为控制原发病灶的快速发展、减轻肿瘤性疼痛，我院自2002年以来使用国产深圳奥沃公司生产的γ-刀肿瘤治疗放射线机，利用CT立体定向技术，将肿瘤靶灶精确定位，多束窄束γ射线精确聚焦，在设定疗程内按累计剂量照射靶灶，使之肿瘤组织坏死，缩小病灶。经大量病例治疗证明，效果持肯定。但是，胆胰中晚期恶性肿瘤往往伴发了胆道梗阻，出现阻塞性黄疸、肝功能损害。因此，在肿瘤“放射”治疗之前是否首先引流胆汁“减黄”？首选或选择那种方式引流胆汁“减黄”？都需要合理的选择。有学者认为，有“黄”减“黄”，早期引流，符合生理要求。也有放疗学者在实践中发现，肿瘤组织经放疗后3～4周左右已有明显坏死、变软，阻塞的胆道开始逐渐疏通，黄疸逐渐减退，术前引流减黄要因人而异。

放射治疗之前引流胆汁“减黄”的意义和作用在于，阻塞性黄疸是指经肝细胞代谢转换产生的水溶性结合胆红素，在胆道排出障碍所致的黄疸。其主要特点是血液中含有超过人体正常含量的结合胆红素。虽然血液内正常含量的结合胆红素具有抗氧化、抗脂质过氧化、保护细胞免受伤害的细胞保护作用，但是，胆道阻塞后胆道内压增高，含量过高的血清结合胆红素可直接和间接对机体多系统、多器官造成损害，加速病情恶化[7]，即胆道阻塞后，高胆红素血症可影响肠道脂溶性维生素的吸收、凝血因子的合成减少，造成出血倾向；使肠道内毒素吸收增加，损害机体免疫系统；使心排出量减少、肾灌流量不足；使糖耐量异常、代谢紊乱等。因此，术前“减黄”对保护机体、提高免疫力是有积极意义的[8]。

放射治疗之前引流胆汁“减黄”采取的方法及时机问题，无论是手术探查中顺势胆管切开放置“T”型管引流，还是经皮肝穿刺胆道引流、经内镜胆道置管或鼻胆引流，均是有创引流。至于“阻黄”病人采取哪种或首选哪种引流方式，应根据病人的全身情况、能够耐受何种引流、肝内外胆管扩张情况、胆道出口狭窄程度等，还要结合术者对引流操作的娴熟程度而定。病人血清胆红素越高、“黄疸”越深，肝脏代偿能力越差，机体耐力越低。因此，我们认为，病人血清胆红素越高，胆道引流“减黄”的意义越大；病人年龄越大、抵抗力越差，引流意义越大；病情越重，引流越早越好。反之，可视情不置管，先放射，以后酌情再引流。总之，胆道梗阻型中晚期恶性肿瘤γ-刀治疗前的介入引流，以简便、微创、安全，尽快缓解病情、减轻病人痛苦为治疗原则。

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