新农合对卫生服务利用公平性影响的连续追踪调查

韩冰, 袁兆康, 廖小兵, 肖云昌, 洪鹰

本研究通过4年连续追踪调查,从卫生服务利用公平性角度评价新农合的实施效果,探索其动态变化规律,并提出相应对策,为进一步完善新农合实施方案提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象与抽样方法

调查对象为江西省婺源县、芦溪县、修水县居住半年以上的农村居民。采用卫生部推荐的多阶段分层随机抽样法,在全县范围,将所有乡镇按农民年人均收入水平排序,采用百分位数法于33.33%和66.67%两点截断分为3层,每层按累计人口数随机抽取一个乡镇,每个乡镇再以同样方法抽取3个行政村,在样本村以门牌号码排序,随机确定第一个门牌号码,依次调查约70户。为保证资料的可比性,追踪调查与基线调查所抽样本乡(镇)及样本村相同。

1.2 调查方法

分别于2003年(婺源县)、2004年(芦溪县、修水县)进行了新农合实施前的基线调查,于 2006年、2007年和2008年进行了新农合实施后的追踪调查。调查均采取入户调查方式,调查表参考卫生部推荐调查表,经南昌大学公共卫生学院按实际情况调整,调查员由公共卫生学院本科生及研究生担任,由各县农医局组织人员配合工作。

1.3 调查内容

调查样本人群的一般人口学特征、经济收入、对卫生服务的需要与利用情况。按照经济收入由低到高排序,按7类分组法[1],将调查人数按10%、10%、20%、20%、20%、10%、10%的比例分为7组,分别定义为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ组,比较合作医疗实施以来健康产出公平性的动态变化。用集中指数(CI)[2]、不平等斜率指数(SII)[3]、利用/需要比[4]进行公平性评价。

1.4 统计方法

资料经核查后用Excel 2003建立数据库,将数据库全部转入SPSS 13.0统计软件中进行统计分析。统计方法采用卡方检验、方差分析、线性回归、等级相关分析,检验水准取α=0.05。

1.5 质量控制

调查员经过统一培训上岗,调查数据由专业人员录入,并进行逻辑检错校对更正。调查资料的质量可通过调查数据内部的逻辑规律进行判断,用玛叶指数来检验家庭入户调查数据的质量。4次调查的玛叶指数依次为 7.78,9.81,7.50和12.02,调查质量较好,结果较为可靠。

2 结果

2.1 门诊服务利用公平性

调查结果显示,4次调查两周就诊率呈下降趋势,差别有统计意义;不同经济收入组的两周就诊率差别除2007年无统计意义外,其余各年均有意义。4次调查两周就诊率的CI绝对值均小于0.2,且C I与SII的绝对值均呈下降趋势。见表1。

4次调查两周未就诊率呈上升趋势,差别有统计意义;不同经济收入组的两周未就诊率差别除2006年和2007年无统计意义外,其余两年均有统计意义。4次调查两周未就诊率的CI绝对值均小于0.2,但 CI及SII绝对值均呈上升趋势。见表1。

4次调查因经济困难未就诊比例呈下降的趋势,差别有统计意义;不同经济收入组的因经济困难未就诊比例差别前两年无统计意义,后两年有统计意义。4次调查因经济困难未就诊比例的CI绝对值均小于 0.3,但CI及SII绝对值均呈上升趋势。见表1。

表1 4次调查不同经济状况人群门诊服务利用公平性比较 %

2.2 住院服务利用公平性

4次调查的年住院率呈逐年上升趋势,差别有统计意义;不同经济收入组的年住院率差别均无统计意义;4次调查的CI绝对值均小于0.2,CI及SII绝对值均有所波动。见表2。

4次调查需住院未住院率呈逐年下降趋势,差别有统计意义;不同经济收入组的需住院未住院率差别均有统计意义;4次调查的CI绝对值均小于0.3,但 CI及SII绝对值均呈逐年上升趋势。见表2。

4次调查因经济困难未住院比例呈逐年下降趋势,差别无统计意义;2006年和2008年不同经济收入组的因经济困难未住院比例差别无统计意义,其余两年有统计意义;4次调查的CI绝对值均小于0.2,但 CI及SII绝对值均呈上升趋势。见表2。2.3卫生服务利用综合性评价

表2 4次调查不同经济状况人群住院服务利用公平性比较 %

本研究显示,实际利用/需要比呈逐年上升趋势,经标准化后比较,总体呈上升趋势,差别有统计意义(P=0.00);经Spearman等级相关分析,4次调查利用/需要比均与经济收入无显著相关;以Ⅰ组作为参照计算定基比,基线调查在与2006年尚有经济收入较高组的利用需要比低于经济收入最低组的情况,但2007年和2008年经济收入较高组的利用/需要比均高于经济收入最低组。见表3。

表3 4次调查不同经济状况人群利用/需要比的比较

3 讨论

3.1 方法学评价

Wagstaff等[5]对多个健康公平性指标进行分析和实际应用后认为,集中指数和不平等斜率指数能够比较准确地表达不同社会经济状况下健康分布的不公平性,因此本研究选取它们作为不同经济收入组之间公平性研究的主要评价指标。在公平性研究的统计分组方法上,朱国俊等[6]早在1993年就综合比较了6种分组方法,得出本研究所采用的“7类分组法”综合优化评价最优,而季林华[1]又在2003年得出了同样的结论,证明此种分组方法能更准确地反映社会分配中人与人之间收入差异的实际变化程度,因此,本研究选取此种分组方法能更准确地评价新农合的公平性。

3.2 门诊服务利用公平性分析

4次调查除2008年的因经济困难未就诊比例的C I绝对值小于0.3外,其余各项指标的CI绝对值均小于 0.2,提示新农合实施前后门诊服务利用公平性总体上较好,但两周未就诊率、因经济困难未就诊率的CI及SII绝对值均呈上升趋势,需引起一定的注意。4次调查两周就诊率呈下降趋势、两周未就诊率呈上升趋势,提示农民对门诊服务利用的水平总体上降低。两周未就诊率呈现出低收入组高于高收入组的现象,可能是由于医疗费用逐年上涨而门诊补偿比例却非常有限,导致部分经济状况较差的农民放弃就诊转为其他方式进行医疗,或是干脆能拖就拖,能忍就忍。提示目前的门诊家庭账户补偿模式对农村居民门诊服务利用的帮助不大,需进一步调整门诊补偿模式,适度增大补偿比例,刺激农民对门诊医疗服务的利用。

3.3 住院服务利用公平性分析

4次调查除2008年的需住院未住院率的C I绝对值小于0.3外,其余各项指标的CI绝对值均小于0.2,提示新农合实施前后的住院服务利用公平性总体上较好,但需住院未住院率、因经济困难未住院比例的C I及SII绝对值均呈上升趋势,提示经济状况对住院服务利用的公平性可能有一定影响。4次调查住院率呈逐年上升趋势,需住院未住院率呈逐年下降趋势,提示农民对住院服务利用的水平正在逐步提高,可能由于目前住院补偿方案中乡级医院设定的起付线较低,而补偿比例较高,对经济状况较差农民住院服务利用起到了一定的促进作用。

3.4 卫生服务利用公平性的综合评价

4次调查的利用/需要比呈明显上升趋势,等级相关分析显示,其均与经济收入无显著相关,提示新农合实施以来,农民对卫生服务的利用水平明显提高,卫生服务利用公平性较好。但定基比结果提示,经济状况较差农民卫生服务利用水平偏低的状况并未明显改善。

3.5 政策建议

综上所述,农民卫生服务利用公平性较好,但仍提示经济状况较差农民的卫生服务利用水平相对偏低。门诊可设立门诊统筹基金,按费用划分等级,给予不同比例的报销;住院可尽量降低基层医院起付线,提高封顶线,合理提高住院费用补偿比例,启动医疗救助或提供住院贷款,最终实现不同经济状况农民的卫生服务利用公平。

[1] 季林华.基尼系数计算中统计分组方法的探讨[J].江苏统计◦应用研究,2003,(8):11-12.

[2] Kiko Y,Hedemann T.A p rob lem with the individual approach in theWHO health inequitymeasurement[J].Intern JEquity Health,2002,1(5):23.

[3] 徐凌中,邴媛媛.卫生服务的公平性研究进展[J].中华医院管理杂志,2001,17(5):265-267.

[4] WHO.Background paper for the technical consu ltation on responsiveness concept and measurement[C].Meeting on responsiveness concepts and measurement.Geneva:Switzerland,2001.13-14.

[5] Wagstaff A,Paci P,Doorslear E.On themeasurementof inequity in health[J].Soc Sci Med,1991,33(5):545-557.

[6] 朱国俊,刘欣,李建雄,等.关于拟合洛伦茨曲线的统计分组方法和基尼系数可比性探析[J].调研世界,1993,(2):65-68.