胆囊切除术后胆总管结石疑为金属夹子残留1例

毛峥嵘，徐英含

（浙江大学 医学院病理学与法医学研究所 浙江大学司法鉴定中心，浙江 杭州310058）

1 案例

死者，女性，65岁。9年前因胆囊结石在某市级医院行胆囊切除术，3年前因腹胀在某大学附属医院诊断为：肝硬化伴腹水。经护肝利尿治疗好转。2年前反复出现腹胀、呕血、黑便及意识障碍，先后4次在省立医院住院，检测肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊、庚）指标均为阴性，诊断为肝硬化失代偿期，食道及胃底静脉曲张破裂出血，慢性肝功能衰竭。2007年3月23日第5次住省立医院治疗。经止血、护肝、对症及支持治疗，病情反复。1个月前出现顽固性腹水，4天前出现嗜睡，经杜秘克精氨酸等治疗无效，躯干出现大片瘀点、瘀斑，呼吸道出血，呼吸、心跳逐渐停止，经抢救无效于2007年11月12日死亡。死者在多家医院住院治疗期间，多次CT扫描均发现肝门区见小片高密度影（图1），疑为胆囊切除术时残留金属夹子，故家属要求行尸体解剖查明真相。

图1 CT检查可见肝门区小片高密度影（白色箭头所指）

尸体检验所见：女性尸体，尸长165cm。发育中等，消瘦。巩膜黄染，两眼睑结膜苍白。皮肤黄染不明显。右季肋部见一长约13cm手术瘢痕。腹部膨隆，呈蛙状腹，腹水征阳性，腹腔内见澄清浅黄色腹水约3 600mL。在腹腔内侧相当于外科切口处脂肪组织中可见结扎线头残留。胃与结肠肝曲、壁层腹膜及横隔有粘连。肝右叶未突出肋弓，左叶未突出剑突下。肝脏体积缩小，表面及切面可见多个小结节，切面质较硬。胆囊已切除，胆总管处触之有质硬结节，剪开可见棕色结石5枚，绿豆大小，呈“串珠状”排列。另有灰白色钙化结石一枚，米粒大小。未见金属夹子（图2a、b）。脾脏重292g，大小19cm×9.5cm×2.5cm。质软，切面糊状。食道下端静脉曲张明显，未见明显破裂口。胃内含红色糊状物，未见明显积血。腹主动脉可见粥样硬化斑块。心、肺、脑无殊。

病理组织学检验：肝内可见假小叶形成，假小叶周围纤维结缔组织增生，并见较多淋巴细胞及小胆管增生。假小叶内肝细胞明显脂肪变。镜下见胆总管为致密纤维结缔组织组成，上皮细胞脱落，未见出血及炎细胞浸润。脾包膜增厚，脾窦扩张充血，窦壁纤维组织增生，可见散在小灶性出血。左冠状动脉内膜增厚，可见粥糜样物质，伴钙盐沉积及斑块内出血，管腔明显狭窄约50%。心、肺及脑无殊。

法医病理学诊断：（1）小结节性肝硬化（失代偿期），食道静脉曲张，淤血性脾肿大，腹水，皮肤瘀点、瘀斑；（2）胆囊切除术后，胆总管结石；（3）左冠状动脉粥样硬化伴钙盐沉积及斑块内出血，管腔中度狭窄；腹主动脉粥样硬化。

2 讨论

本例经病理学检验，现死因明确，主要病变为小结节性肝硬化（失代偿期）伴食道静脉曲张，腹水，淤血性脾肿大，皮肤瘀点、瘀斑。最终因肝硬化门静脉系统高压（门脉高压）及肝功能衰竭而死亡。

图2a：尸体检验可见小结节性肝硬化及扩张胆总管（白色箭头所指）

图2b：从扩张胆总管中取出之棕色结石（白色箭头所指）

本例争议焦点在于肝门区是否有异物残留，因多次CT检查发现局部有小片高密度影，形态上与金属夹子相似（图1），故死者家属怀疑胆囊切除术时残留金属夹子。最后经解剖发现可疑区胆总管内见多个结石，且结石沿胆总管呈“串珠状”排列，造成CT片上“金属夹子”的假象。那么死者的肝硬化是否与胆总管内发现相关？从病理学检验来看，本例肝硬化为小结节性肝硬化即门脉性肝硬化，有异于胆道阻塞引起的胆汁性肝硬化，其发生应与胆总管内发现无直接关系。

胆道系统结石按成份性质可分为色素性结石、胆固醇结石和混合性结石。按结石含钙量多少可分为不透X线结石（阳性结石）与可透X线胆结石（阴性结石）两类。与尿路结石不同，胆道结石含钙量较少，只有10%～20%胆结石是含钙的混合结石，而80%～90%为阴性结石，普通X线平片不能见到，需造影才能显示。胆总管或肝内胆管结石则多为色素性结石，不含或仅含极少量钙，X线平片显示率仅有2%。近年来随着先进的无创检测技术如B超、CT及磁共振的广泛应用，胆管结石的检出率明显提高，据报道以内镜下逆行胰胆管造影为确诊胆管结石的 “金标准”，比较B超、CT及核磁胰胆管成像三种方法其检出率分别为41.7%、55.6%及81.5%[1]。该例虽经多次CT检查发现肝门区小片高密度影，但几次胸、腹部X线片未发现阴影，可排除金属类残留物。由此认为，临床上怀疑体内有金属类物残留的病例，常规X线摄片仍然不失为简单易行的好方法。

[1]牛应林，冀明，张澍田，等.腹部B超、CT和核磁胰胆管成像检查诊断肝外胆管结石的对比研究[J].临床内科杂志，2009，26（1）：36-37.