对医院医保费用结算与稽核的几点思考

李　莉

摘要:本文首先探讨了会计核算原则在医疗费用结算与稽核中的应用,分析了当前医保费用结算存在的问题,并对改进医疗费用结算与稽核办法提出了建议。

关键词:医院 医保费用 结算 稽核

医疗保险是社会保险的一个险种,医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的重要支柱。医保基金的安全涉及千家万户的利益;一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。

一、会计核算原则在医疗费用结算与稽核中的应用

完整性和真实性是会计核算中的重要原则。同样为了规范医疗服务行为,促进基本医疗保险制度的稳健运行和可持续发展,也需要在医疗保险费用的结算与稽核中体现完整性和真实性的原则。

(一) 利用真实性原则查处套用医保项目

在医疗机构补偿机制不完善的情况下,一些医疗机构存在追求自身经济利益的倾向。有的医院甚至将参保人员医疗费用中的非医保项目对应为医保项目,为患者谋取医保基金提供便利。

(二) 利用完整性原则查处冒卡看病

在对医疗费用的结算与稽核中,由于医保中心对医院的违规收费只能扣除其医保费用,因此有的人对非医保项目的收费项目在审核时予以忽略。笔者认为出于会计核算完整性的要求,对非医保项目也要予以重视,从中可能会发现病人或医院存在的套取医保基金的行为。

二、当前费用结算的弊端

(一)一些医院为了躲避定额管理而采取分解收费的方法,更加重参保人员的负担。例如某三级乙等医院门诊定额为110元,对某个需要开200元药费的参保患者要求挂号两次,其结果是次均费用下降,而患者多出一次挂号费(挂号费为非医保费用);又例如某三级甲等专科医院给患者开出一疗程(10天)的肿瘤化疗药品,由于金额2000多元,共开出四张发票来降低次均费用。分解收费在门诊尤为突出,导致次均费用降低,而门诊费用总额和人均门诊费用却上升的情况。一般情况下,普通门诊由于统筹基金不予支付,在制定定额后参保人员对医院分解收费感到负担重而且手续麻烦,一些药品就不在医院购买;而特殊门诊患者病情严重,统筹基金又予以支付,故分解收费特别严重。

(二)大部分医院为减少自身的负担而把与医保中心签定的定额标准作为参保患者的就诊费用限额。自2004年门诊定额实施后,一些医院并没有从加强管理人手,不对病人采取“因病施治,合理用药”的方法,甚至有的医院以已超过定额为理由赶住院病人出院,为此病人的投诉甚多。

(三)医院对住院病人也采取分解住院的方法,加重参保人员负担,一些医院对某些住院费用较大而病情仍需住院的参保人员为其办理一次出院结算,当天或第二天为患者再办理住院登记。这样再来一次住院费用就按两次结算,不但可降低住院次均费用,还让参保病人多支付一次住院起付钱。

三、改进医疗费用结算与稽核办法的建议

(一)加强医疗费用结算的方法。目前全国理想而适用的费用结算办法还未产生,各地的结算办法都不相同,也相应地暴露出一些问题。笔者认为应通过建立供需双方的制约机制,确保基本医疗保险统筹基金的平衡和参保人员的基本医疗,作为制定基本医疗保险费用结算办法的主要目的。

目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象,出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。建议按照不同等级的医院分别制定人均门诊医保费用定额,超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担.该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。建议采取以下措施:

1. 将在本级医保中心参保的定点医疗机构列出交给信息科,让其将在这些医院就诊的本单位职工的人数和费用划归另类结算,这样由自然人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。

2. 严格执行省劳动厅和省卫生厅有关文件规定,对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院治疗,否则不予支付费用。例如器宫移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗;结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院(所)。

(二)强化医疗费用稽核的建议。由于我国目前基本医疗保险制度刚刚起步,大多数医保经办机构并不具备制约医疗机构的足够力量,费用监控手段乏力。笔者感觉到,我们必须在平时做好各项基础工作,善于发现基金流失的各种新形式,并且善于总结稽核的方式,这是实现统筹基金收支平衡的必要手段,也是经办人员完成本职工作的必要条件。

1. 收集相关数据资料,分析总体趋势。在长期的稽核和结算工作中,笔者注意收集相关数据,经过细致分析后就容易发现异常的情况,作为稽核的重点。例如某市定点医疗机构中省立医院和协和医院(均为三级甲等医院)相对其他医院总体医疗水平高,在参保住院病人中单病种和特殊医疗服务项目的住院病例约占总病例的40%。可在进行数据分析时,发现一家企业职工医院(一级医院)2.4年住院病例97次,而其上报的单病种住院病例为45次,比例极为不正常,由此便对首页的真实性产生怀疑。在对医院的年度考核中,相关部门对这家医院抽取原始资料查阅,证实该医院伪造病案,骗取医保基金。

2. 稽核与结算相结合,从不同的角度发现问题。基金流失的第一种方式就是在结算中发现的。由于当前的住院结算方法中每次住院费用统筹基金未支付的病例,按实际发生的医疗费用结算,所以有人在住院稽核中对这些金额很小,统筹基金不予支付的病例经常予以忽略。笔者每个月初将上个月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院号、所在医院及费用金额打印出来,便于在电脑上选择结算方式。在结算过程中笔者

从另一角度思考问题,医院将应取消住院登记的病人按出院结算,在本次住院中虽然不影响基金支付,但是这个病人在一年内再次住院就会导致起付线下降,导致基金流失。因此笔者一面打电话通知医院注意这方面问题,另一面将住院起付线差额在第二年初从医疗费用的预留款中扣除。

结语

医保病人的费用从发生到收回牵涉到很多部门、很多环节。医院外部有社保局、卫生局、银行等单位;医院内部有财务科、电脑中心、医务科、医务人员等。要做好结算稽核工作,必须配备一个强有力的组织,才能保证工作的畅通。

参考文献:

[1]张肖敏,医疗保险基本理论与实践[M].世界医药出版社,1999.

[2]龚劲弋,强化医保费用的结算与稽核[M].卫生经济研究. 2006 (3).