基本药物目录紧逼药企整合

刘　武

没有制定遏制药品低水平重复生产的游戏规则，必然导致贿赂，假药和不合理用药事件频发。

若干年后，当人们回顾此次新医改历程时，2009年8月18日这一天可能会被频繁提及。

这一天，中国国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议，启动和部署国家基本药物制度工作，以减轻“看病贵”问题。当天共发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》等三个重要文件。

作为新医改近期五项重点工作之一，建立国家基本药物制度对于保障人民群众基本用药权益、降低群众用药负担具有重要意义。此项制度涉及药物生产、流通、定价等多个环节，触动着各方利益，决定一批企业生死。而国家基本药物目录则是国家基本药物制度的重要组成部分。

露出半边脸

基本药物目录如此敏感，以至于出台时间被一再延迟。先是卫生部副部长马晓伟在4月8日的国新办新闻发布会上表示：“4月底以前，国家基本药物目录一定能对外公布。”6月份，“基本药物目录6月份公布”的消息传得有板有眼。但是，“4月预言”“6月预言”都相继落空，每一次都吊足了人们胃口。

8月18日，千呼万唤的国家基本药物目录也只露出了“半边脸”。卫生部发布的信息显示，2009版国家基本药物目录包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)先期公布，这其中包括化学药品、中成药共307个药品品种。而《国家基本药物目录(其他部分)》是目录基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。

我国从上世纪80年代开始制定基本药物目录，但目前基本药物品种过多，加上与之相关的各部门处于分割状态，因此一直没有起到明显的效果。随着今年4月份新医改的启动，基本药物制度的建立进入加速通道。

5月11日，卫生部新闻办发布消息称，为加快国家基本药物制度的建立和实施，国务院医改工作领导小组成立了国家基本药物工作委员会，负责协调解决建立国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题。该委员会委员由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、财政部等多个部委(局)分管领导担任。

7月22日，国务院办公厅发布《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，提出了2009年推进改革的10项任务，其中之一就是“国家基本药物制度取得进展”，并且明确基本药物目录中的药品全部纳入基本医疗保险药品目录，报销比例明显高于非基本药物。同时，在11月底之前，完成国家基本医疗保险药品目录调整工作。

这也意味着国家基本医疗保险药品目录的调整将要根据基本药物目录的具体情况，因此基本药物目录的出台更显急迫。

8月初，国务院深化医药卫生体制改革领导小组召开了医改领导小组第四次会议，会议审议通过《关于2009年实施国家基本药物制度工作方案》。

肩负合理用药重任

基本药物制度的一项重要目标就是促进药物的临床合理使用。

卫生部合理用药专家委员会主任委员张淑芳告诉《瞭望东方周刊》，今年6月初，该委员会与北京市卫生局合作，启动了社区合理用药的培训项目。“社区所用的基本药物由国家埋单，要最大限度地发挥基本药物制度的作用，加强这部分药品的合理使用尤为重要。”据她介绍，目前这个项目仅在北京开展，如果资源筹集妥当，明年将在全国选择几个城市来试点。

“近年来，卫生部对于合理用药的推动力度确实史无前例。”中国医院协会副秘书长胡茵拿出了7份文件和3个批示向本刊记者讲解。那是卫生部发布的关于做好合理用药工作的政策法规和相关领导批示。

胡茵是卫生部合理用药专家委员会委员，全国安全合理用药监测网是她负责的一项重要工作。

“在接近两个半月的时间里，我走访了18个省，929家医院，同包括院长、科室主任，以及当地卫生行政部门负责同志共计3138人进行了沟通交流。”她说，有个别地方的医院负责人存在认识上的问题，不愿意将医院的用药数据上报，或者数据报送不及时、不完整。

胡茵表示：“我们这样做，并不是为了抓谁的小辫子，而是为了掌握一手统计信息，为卫生行政部门出台合理的药物政策做前期铺垫。”

药师需加强临床用药指导

卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩表示，“改变现行以药养医机制的同时，也要进一步让药师参与临床用药，切实担负起临床指导用药的作用。”

中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖对《瞭望东方周刊》表示：“‘看病难、看病贵的原因之一是老百姓支付的药费太多，其中不合理用药占有一定的比例。然而，不合理用药仅仅是一个表象，深层次的原因其实是以药养医的体制。”

“合理制定基本药物价格及零差率销售”是国家基本药物制度的政策框架之一。针对政府办医疗机构因使用基本药物而减少的收入，政府如何“合理补偿”又是一个迫切需要解决的问题。

首都医科大学宣武医院药剂科副主任药师林晓兰介绍说，自从2005年宣武医院成为首批卫生部临床药师培训基地以来，专业的临床药师已经在参与查房以及临床用药指导等工作。但是，临床药学服务人员配备不够是很多医院普遍存在的问题。

林晓兰说：“我们医院接近1000张床位，按照卫生行政部门规定的比例，我们药剂科应该配备大约150名药学服务人员，但现在我们只是102人。”

6月6日，在北京召开的首届中国药师大会上，卫生部部长陈竺发出号召“全国20万执业药师要担负起合理用药的重任”。

吴永佩认为，不合理用药除了可能牵涉到一些经济利益之外，更多的原因是医务人员面对众多的药品，临床药学知识跟不上。

药品市场整合在即

目前我国已经上市的药品达1.6万余种，同一品种有几十家、上百家企业生产。根据国内外医疗用药市场的经验，医药市场上药品品种过多不利于医疗机构合理用药。

吴永佩认为：“我国的医药企业实在是太多了。企业恶性竞争，产品大多数都是低水平重复生产。”目前在医院用得多的产品大概只有1200～1500种。在国外一项专利到期之后，一般只有两三家企业去仿制，并且实行药品价格递减政策。但是在我国往往会有几十家、几百家企业去仿制。最离谱的是，国外企业一个药品专利到期之后，我国有1070多家企业去仿制。目前，仅仅拥有一两个普药品种，依靠与医院搞好关系而生存的小企业非常多。

我国医院药品销售占药品市场总量的80％，因此企业生产出来的产品主要销往医院。药品销售不出去，医药代表们就去“公关”医务人员。

吴永佩认为：“没有制定遏制药品低水平重复生产的游戏规则，必然出现商业贿赂、假劣药品药害事件，以及不合理用药。这些都必须从源头上根治，医院是下游，上游的洪水下来了，在下游是堵不住的。”

由于国内基本药物的生产能力过剩，在招标采购的竞争过程中，一些企业必将被淘汰出局。如今随着基本药物目录的出台，药品价格评审和确定基本药物零售指导价等工作将逐步开始，这也可能导致企业的优胜劣汰。

随着新医改的推进，我国制药企业的整合几乎不可避免，但是否如人们所认为的“政府有关部门试图借基本药物制度的建设改变医药行业散、乱、差的现状”“如果基本药物目录能够严格执行下去的话，目前全国五六千家制药企业，有可能死掉两千家”呢?

中国医药企业管理协会常务副会长于明德对《瞭望东方周刊》表示：“这有点言过其实。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩认为：“如果真有这样的效果，站在行业发展的角度来看，算是基本药物目录的一个意外收获。”

该抱多大期望

基本药物目录的出台是否意味着临床合理用药就得到了保障呢?并不尽然。如果基本药物制度在医院这个核心环节没有落实好，医院不使用基本药物，基本药物制度的目标都将落空。

北京市药品监督管理局2003年开展过的一项调查结果表明，在被调查的150多种基本药物中，有近50种在北京市场无从寻觅，这50种基本药物中又有近1／3在全国范围内已无厂家愿意生产。

根据国外推行多年的基本药物制度实践表明，基本药物政策推行的成功与否，与合理用药水平能否提高之间存在紧密联系。

中华人民共和国药典委员会执行委员周超凡对本刊记者表示，将一般常见疾病的诊断、治疗等标准化、规范化，有利于确保合理用药，也利于基本药物的发展。基本药物目录需要与基本药物处方集和基本药物诊疗指南等配套政策相互配合，才能发挥临床指导合理用药的作用。

宋瑞霖说，现在最大的担忧是，当改革不到位的时候，看到的未必是改革的成果，而是改革带来的成本和阻力。这可能会影响社会对改革的评价和信心，甚至影响改革的方向。

这也是政府和医改专家忧心所在。