气管导管充气经鼻盲插用于张口困难手术麻醉

单小微　单廷义　何　峰

[摘要] 目的 观察、探讨口腔颌面部手术患者手术效果和安全性。方法 回顾性分析35例采用表面麻醉、环甲膜穿刺注药、静脉点滴少量镇静药物和气管充气改良法,经鼻盲探插管的临床资料。结果 一次插管成功25例,二次插管7例,三次插管成功3例,35例插管均成功,成功率100%。结论 气管导管充气改良法经鼻盲探插管,对张口困难者插管成功率高,患者痛苦小,效果肯定,围手术期较为安全,值得临床推广应用。

[关键词] 颌面手术; 张口困难; 经鼻插管; 盲探; 套囊充气

[中图分类号] R605 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-149-02

口腔颌面部手术的患者,往往张口困难,甚至不能张口,如颌面挛缩、下颌关节强直、下颌骨骨折错位、颞颌关节僵硬等。由于张口困难不能正常应用喉镜,所以气管插管麻醉时较为棘手。该类患者传统麻醉方法,多采用气管切开或纤维支气管镜引导下气管插管,患者创伤大、费用高,且术前准备复杂,术后患者较为痛苦。我院2002年4月~2007年6月采用气管导管充气改良法经鼻盲探插管施行颌面手术35例,取得较好的效果,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行颌面部手术者35例,男22例,女13例,年龄18~55岁,体重42~75kg。其中下颌骨骨折错位18例(51.43%),下颌关节强直9例(25.71%),颌面挛缩6例(17.14%),颞合关节僵硬2例(5.71%);其中Ⅰ度张口困难患者16例(45.71%),Ⅱ度张口困难患者11例(31.43%),Ⅲ度张口困难患者8例(22.86%)。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注阿托品0.5mg,或东莨菪碱0.3mg,苯巴比妥钠0.1g,入室开放静脉输液通路,监测NIBP、HR、ECG及SpO2,1%丁卡因麻黄碱液鼻咽腔表面麻醉3~4次,2%利多卡因2mL环甲膜穿刺,插管前静脉慢注芬太尼1μg/kg,丙泊酚0.5mg/kg,选择气管导管大小ID6.0~6.5,将外壁涂石蜡油的气管导管,缓慢插过鼻腔直达咽部。此时将气管导管气囊充气15~20mL,可从气管接口处闻及气流响声,继续推进,气管接口气流声音最强时,同时遇到阻力并有轻度回弹感,可轻加推力以保证导管前端顶住声门,即时放去气管气囊气体,待吸气末顺势将导管插入。气管充气后导管接口气流减弱或无气流时,可将气管导管退回原位,充气后将气管导管顺时针或逆时针轻微旋转,当调整至声响最强时再行插入。导管进入气管后,导管接口处应有温热气流呼出,挤压贮气囊及胸部听诊予以确认气管导管最佳位置,静脉慢注芬太尼3~4μg/kg,维库溴铵0.08~0.1mg/kg,丙泊酚2.0~2.5mg[1]。连接麻醉呼吸机通气,呼吸频率(f)14~16次/min,潮气量(VT)9~12mL/kg,呼吸比(I∶E)1.0∶2.0~1.0∶2.5。麻醉维持:丙泊酚2.3~3.0mg/(kg·h),芬太尼0.1mg[2,3],维库溴铵4mg,麻醉间隔30min静注一次。术中吸入1%~2%安氟醚复合全麻。

2 结果

采用气管导管充气改良经鼻盲插法35例,一次成功者25例,占71.43%;二次插管成功者7例,占20.00%;三次插成功者3例,占8.57%;35例插管均成功,成功率100%。本组术毕均在手术室拔除气管导管,拔管后出现SpO2下降(88%~90%)者4例(11.43%),面罩吸氧后SpO2达到95%以上,本组病例术后恢复正常,无出现麻醉并发症。

3 讨论

口腔颌面部手术,多半属于整形手术,是一种精细的操作,而且手术目的要恢复其功能,因此,对麻醉要求较高,其特点:首先,是手术者和麻醉者的位置发生矛盾,麻醉者远离患者头部而至患者的两侧操作,这样对患者的观察只有根据NIBP、HR、ECG及SpO2的变化作为参考。其次,口腔颌面部手术的患者往往张口困难,甚至不能张口,如下颌挛缩、下颌关节强直、下颌骨骨折等。在这种情况下施行全身麻醉,气管插管尤为重要,可选择经鼻盲探插管或气管内清醒插管[4,5]。

对呼吸道无异常,气管插管无困难的患者可按常规进行快速诱导插管;但口腔颌面部手术患者常会有张口困难及气管插管困难,快速诱导极易发生呼吸道梗阻、窒息,若不能尽快完成气管插管或气道开放,势必威胁生命安全,此时应根据情况选择清醒状态下插管或慢诱导保留自主呼吸插管,这种插管方式需要配合良好的咽喉、气管黏膜表面麻醉,常用的诱导用药可选择丙泊酚1.0~1.5mg,或依托米脂10~20mg,可加用适量的芬太尼,待患者处于浅麻醉状态下,配合1%丁卡因咽喉及气管黏膜,良好的表面麻醉后进行气管内插管[6]。

本组插管方法是利用气管插管套囊充气,模拟喉罩原理,使导管前端翘起,容易朝向声门,套囊充气后导管前端外径增大以减少气管进入食管的机会,外径增大有扶正之作用,使导管前端易指向正中,便于插管成功[7]。

本组手术完毕,待患者完全清醒、潮气量恢复正常,脱氧15~20min,SpO2保持在95%以上,肌张力恢复IV级,观察NIBP、HR、SpO2稳定后,彻底吸除呼吸道及口腔分泌物,拔除气管导管,手术中常规应用地塞米松5~10mg,以预防声门水肿而造成呼吸困难[8]。术后常规吸入低流量氧气2~3h,严密观察生命体征变化,以预防意外情况发生。

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(收稿日期:2009-03-14)