议论风生

胡　睿

医院与社区：既要有分工，还要有协作

为促进新型城市卫生服务体系的建立，提高城市社区卫生服务水平，卫生部和国家中医药管理局于2006年6月30日发布了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，要求省级卫生行政部门制定完善大型医疗机构支援社区卫生服务的工作方案和长效工作机制。鼓励和支持城市医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。但此项政策出台至今，各地实施的情况不容乐观。

近期，卫生部有关部门组织召开了“公立医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会”，试图为公立医院与社区卫生服务机构未来的分工协作找到切合点。那么，两者之间应该如何分工协作?哪种模式最有利于分工协作?目前各地在探索中还存在哪些障碍?请听专家们对此的看法。

严禁大医院门诊搬家倾向

华中科技大学同济医学院副教授陶红兵：

全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不高，主要是大医院在短期内看不到回报。如果没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作将难有持续动力。

现阶段，大医院人满为患，医务人员很难有时间和精力去支援社区建设。而很多地区的社区卫生服务中心又把创收作为工作重点，在一定程度上影响了两者间分工协作的开展。

我很赞成公立医院对口支援社区卫生机构，这利于社区医疗各方面水平的提高，但同时我们也要防止大医院单纯的进行“门诊搬家”，避免将社区医疗机构变成创收的“窗口”。

双向转诊互通很关键

武汉市卫生局副局长李滔：

作为卫生部选定的公立医院和社区机构协作试点之一，武汉市今年1月～5月社区卫生服务机构的门诊量为297，6万人次，比去年同期增长了21，9％，占该市同期总门诊量的1/3多。实现双向转诊1，94万人次，其中上转1，20万人次，下转仅有0，74万人次。从中我们可以看出，如果双向转诊中的利益划分不清，双向转诊将很难开展。一方面，上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；另一方面，部分地区存在患者上转和下转手续繁琐，需要再次支付起付线费用等问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例等政策，只对部分人群有引导就医的作用，而且引导力度还不强。有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。

分工协作需要激励机制

杭州市卫生局局长傅佳康：

现阶段，大部分地区缺少医院与社区卫生服务机构分工协作的质量控制和监督考核机制是，导致大医院医疗资源无法下沉的关键。部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响大医院领导参与分工协作的积极性。为促进分工协作，一些地区开始探索不同的激励约束机制，包括政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励，政府对分工协作的工作目标考核，利用医保制度的激励约束等。

卫生、医保部门应相互协调，制定医疗保险制度与双向转诊衔接的政策，包括把符合有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，拉开报销档次，降低起付线等。

实际上，公立医院需要做的最主要的工作是培训全科医生，“仅凭大医院去社区‘输血是远远不能满足需求的”。此外，在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院人员同等待遇，以提高其工作热情与归属感。我建议各级政府要积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问题。

医院与社区分工协作的四种模式

全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中探索了4种模式：

医院支援社区模式。社区卫生服务机构由政府主办和管理，医院与社区卫生服务机构通过签订协议进行分工协作。

院办院管模式。医院与社区卫生服务机构同属一个医疗集团或者医院直接举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。

托管模式。即在坚持社区卫生服务机构公益性质、隶属关系、人员身份、职责、政府财政投入政策等不变的前提下，将社区卫生服务中心的行政、人事调配权和经营决策权委托给医院。

松散式模式。即以短期利益为导向，分工协作工作缺乏相关政策和制度支持，工作随意性较强。例如派一名专家出诊给多少钱，转诊一名病人给多少钱等。