护理记录书写缺陷分析及对策

刘熔雪

[摘要] 通过对1 200份病历进行护理记录缺陷分析,检查评价缺陷发生的因素,提出改进记录书写的管理方法,以实现持续提高护理记录书写质量。

[关键词] 护理记录;缺陷;分析;对策

[中图分类号] R471 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-156-02

护理记录是指患者在住院期间,护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载,是医疗文件中一部分有重要价值的科学资料。《医疗事故处理条例》第10条规定,患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等[1],它们记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义,是重要的法律文书。因此护理记录书写的质量,不仅反映护理人员的业务素质,同时也成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。自2002年10月起,我科在落实护理部《护理病历书写规范》的要求下,实行新的护理病历书写模式。由于诸多因素影响,护理记录质量还不能完全达标,现分析总结如下:

1 存在缺陷

通过病历管理系统随机抽取2002年10月～2008年12月的护理记录1 200份,在记录中主要存在以下缺陷:

1.1概念不清

主要表现为一些医学术语使用不正确、不归范,对体征的描述不准确,如38℃左右为低热。

1.2病情观察连续性差

对病情较重的患者,每一班对其病情和体征变化记录无连续性。如安置尿管患者,白天记录“尿管通畅,小便颜色正常”,夜班却无此项观察内容交班。高热患者物理降温后无体温变化记录等。

1.3内容简单,语句不精练

护理记录中口头用语多,病情交待不清楚。如新入院患者不写入院方式、入院时间等。

1.4 危重患者记录重点不突出,不能体现专科疾病护理的特点

危重患者无意识、精神变化等记录。心肌梗死患者无胸痛症状变化、心肌酶学描述等。

1.5用词不准确、不规范

书写出现错字、别字,字迹不清难以辨认。

1.6 应用主观判断性语言

如生命体征平稳,患者一般情况可,无特殊不适等。记录千篇一律,缺乏个性化[2]。

1.7首次记录整体观念差

表现为入院护理评估不全面,部分护士不深入病房询问病史,坐在办公室照抄医生病历。

1.8 与其他护理记录不一致

如记录患者腹泻的次数与体温单不符,记录患者便秘而体温单上记录大便一次。

1.9 法律意识淡薄

如护士嘱患者保管好贵重物品、不用热水袋以防烫伤、以及做了很多指导性的健康教育但未及时记录。

2 原因分析

2.1质量意识不强

部分护士认为护理记录不属于业务技术范围,没有技术操作重要,只要完成治疗操作,工作就算完成了。

2.2 责任心不强

护理记录书写质量不高,直接表现为护士工作不认真,巡视病房和观察病情不及时,造成书写内容贫乏。

2.3 基础知识和专科不够扎实

个别护士知识面狭窄,对患者的病情观察抓不住重点,造成概念不清,专业术语应用不当等。

2.4 工作作风不严谨

部分护士对护理文书书写标准不认真执行,造成书写不规范。

2.5 文化知识和文字书写功夫差

个别护士基础文化知识差,造成对病情变化交待不清楚或语言不精练等。

3 对策

3.1 组织学习,加强培训

提高护理人员的法律意识。组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识,使他们充分认识到护理记录上的任何文字记录都是重要的法律依据[3],让护士在尊重和维护患者合法权益的同时,懂得用法律武器维护自己的合法权益。

3.2 举办培训班规范护理记录的书写

组织护理人员学习护理记录书写规范,医院统一制订出书写格式与要求,根据科室实际情况和病种做出详细具体的记录说明,充分体现因人施护,因需施护的护理记录。为了保证护理记录书写的质量,护士长定期召开专题讨论会,对书写的护理记录逐一进行讨论、分析。

3.3 实施办法

3.3.1 实施原则护理记录的书写要求遵循客观、真实、及时、完整及合法的原则。护理人员应具有法律意识,书写中注意衔接紧密,应用医学术语,注意用词准确,书写时如出现错字、错句,要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线,并签全名,不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完毕,由注册护士签全名。实习护士应由带教老师复签名。记录所做的,做所写的,没有做的不能记录,最重要的是应根据病情变化及时记录,将护理程序贯穿于护理工作的始终。

3.3.2 一般患者护理记录一般患者的护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。①根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应也要认真如实地记录。②记录化验检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤,操作中患者的情况,操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。④强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前一日,应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交待的健康问题。⑥手术患者前一日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前三天每班至少记录一次,病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的伤口情况,以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3.3.3 危重患者的护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。①在记录患者资料中,应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察的)资料,患者目前出现的症状及异常检查结果等。如当患者提出不想输液时,应如实记录患者的原话,若记录为“拒绝输液”则带有护士的主观评判。②详细记录各项治疗护理措施[4],如护士为患者实施的基础护理、健康宣教、出院指导等,必须认真观察,及时记录。

3.3.4 抢救记录经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过,如意识、血压、脉搏、瞳孔等变化。抢救记录需要护士按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施,如药品名称、剂量、用法、气管插管、呼吸机、除颤器使用、心肺复苏等。对患者的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后,务必准确记录停止抢救的时间,具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录,应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录,并注明补记时间。

综上所述,护理记录加强了医护信息的沟通,便于全面、动态地观察患者。从最初医生对护士书写的护理记录不理解,到医生主动翻阅,说明护理记录正在发挥它应有的作用。它不仅提高了护士的观察、沟通、文字书写等方面的能力,还增强了责任心,提高了护理质量。因此,在临床实践中需不断总结其不足之处,以进一步提高和完善护理记录质量。

[参考文献]

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社,2002.

[2]张晓华,邱学燕,韩本权.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨[J].实用护理杂志,2004,20(7):67.

[3]张水玲.医疗事故处理条例在手术室护理中的应用[J].护理学杂志,2003,18(3):49.

[4]田疄.护理记录1000例调查分析[J].中国现代医生,2007,45(18):110-111.

(收稿日期:2009-03-02)