压疮的护理进展

王　静　张　志

【摘要】压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。

【关键词】压疮;护理;综述

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0156-01

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死，是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。71％的压疮出现在70岁以上的老年人[1]身上。压疮是护理领域长期困扰我们的难题，几年来护理同仁进行了大量研究,现将压疮的护理进展综述如下。

1压疮的评估

积极评估患者全身情况是预防压疮的关键一步。目前公认应在入院早期(入院后24～48h)对患者进行压疮危险因素的评估[2]。可以用临床上适用较广的Braden评估量表[3]对患者发生压疮的危险因素作出定性、定量的综合分析，筛查出高危患者,然后进一步实施有针对性的预防措施。

2压疮的预防和护理

2.1去除或减少对受压皮肤的压力、剪切力及摩擦力

2.1.1压力是引起压疮的主要因素研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力16～33mmHg，最长承受时间2h。超过此压力、时间会造成皮肤缺血性损害。因此,预防压疮关键而有效的措施是定时翻身，有效地、间隙地解除压迫,恢复受压部位的血液供应。每1～2h给患者翻身一次是预防压疮的简便而有效的方法。给患者变换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理减轻局部的压力。有人提出“单人分位三步翻身法”，即对患者上半身、双下肢、腹臀部分步进行翻身，避免床单表面逆行阻力与操作者的强行拉力递增造成皮肤擦伤。有研究认为90°翻身对外踝和粗隆部产生很大压力，建议采取仰卧位翻身左或右斜30°。病情危重不宜翻身者，应每l～2h用约10cm厚的软枕垫于其肩胛、腰骶、脚跟部，增加局部的通透性，减轻受压部位的压力。当仰卧位时骶尾部是主要受压点，在其后部垫棉垫或其它有弹性松软的物体，可用这些物体对臀部产生的弹力来缓冲对骶部的压迫。

2.1.2剪切力是引起压疮的第二个危险因素剪切力可引起组织的相对移位，能剪断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引起深部坏死。因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。剪切力持续30min以上，即可造成深部组织的不可逆损害。协助患者选择合理舒适的卧位，卧床患者抬高床头一般不超过30°,减少身体下滑对骶尾部及足跟部造成的剪切力，超过45°最易滑动，以5°～30°为宜。有研究报道骨性突出部位的压力是皮肤平均压力的5倍。李水英等研究发现：选择侧30°(左右侧卧30°时抬高床头30°)、平30°(平卧时抬高床头30°)、侧90°(正侧卧位时抬高床头30°)、斜60°(平卧位抬高床头60°)4种不同卧位全身平均压力、受压部位的平均峰压、接触面积比较，选择侧30°和平30°来增加受压部位的面积，分散了侧卧90°时大转子处和半坐卧位时骶尾部骨隆突处的压力，2种卧位交替还可减少护理人员每次翻身的强度，也减少翻身对患者循环和呼吸的影响。

2.1.3摩擦力是引起压疮的另一个因素床铺不平整，有渣屑，或搬动时拖拽、拉扯患者，均可产生较大摩擦力，摩擦力还可使局部温度升高，促成了代谢障碍的出现及压疮的最终形成。皮肤温度每升高1°C，增加组织代谢和氧耗的10％。协助患者翻身、更衣、换床单时要抬起身体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力损伤皮肤。使用便盆时应抬高臀部，不可硬塞、硬拉，保持便盆光滑完好、并可垫上软纸或布垫。对受压部位皮肤不可用力擦拭。

2.2去除潮湿等物理因素的刺激大小便失禁、出汗或烧伤、创面渗出均可造成局部潮湿，导致皮肤浸湿、松软、皮肤弹性和抵抗力减退，增大了皮肤与床面的摩擦，使皮肤易破损而形成压疮。对压疮患者的护理，加强对患者大小便的管理，保持皮肤干燥尤为重要。大小便失禁的患者不可直接卧于橡胶单上，其上铺一层吸水性及透气性好的棉褥，潮湿及污染后及时更换。尽量不直接长期使用一次性尿垫，因虽可缩小潮湿污染的范围，但不能避免皮炎的发生。用脱脂棉放于肛门处以吸附排出的稀便，经常更换。每次排便后清洁肛门及其周围皮肤，涂上凡士林软膏以形成保护膜，隔绝大便的刺激。每日用温水清洁皮肤，在翻身时喷洒赛肤润,按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜,有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象,加速软组织瘀血、瘀斑的吸收。

2.3体温的变化亦是发生压疮的重要因素体温高，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。低体温时，机体关闭外周循环，受压区血供减少导致压疮形成。护理中注意观察患者体温变化，皮肤的温度及湿度，特别是受压部位，积极采取相应的措施。

2.4改善患者营养状况国内外学者均认同营养不良是导致压疮的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。对营养不良患者保证足够营养的摄入，以维持和改善患者的营养状况。患者的营养状况应在患者入院时或病情变化时进行评估，营养评估包括：过去和当年的体重，营养需求和摄入状况，有无咀嚼和吞咽困难、自主进食的能力，社会心理因素、生活方式等。应根据营养状况和病情需要给予合理的营养调护，适当增加膳食中的蛋白质、热量、维生素、微量元素等。对不能经口进食者，及早进行管饲营养，必要时给予静脉营养。水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者及时补充水和电解质。

2．4健康教育对患者、家属及主要照顾者，讲明压疮发生的危险因素及危害性，并进行预防压疮的方法指导，如翻身技巧、床垫的选择、营养饮食配方及选择，取得家属的理解和配合，使家属掌握相关知识便于对长期卧床的患者给予家庭护理。对清醒患者加强心理护理，消除恐惧紧张状态。

3护理进展

3.1按摩无助于防止压疮传统的预防压疮措施中，对卧床患者使用红花酒精按摩背部及骨突处，但研究发现按摩可以显著降低局部皮肤的温度并使按摩部位的血液循环减少，无助于防止压疮。酒精可造成皮肤干燥而发生皲裂，从而降低局部皮肤的抵抗力。但按摩法可应用于无皮肤发红的部位[13]。

3.2选用合适的减压装置局部减压不推荐使用橡胶圈，因其只对身体的某一点减压，同时却可造成身体其他部位的压力增加，并使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍接触部位汗液蒸发而刺激皮肤[14]，可采用松软的棉垫或棉圈。充气床垫可能预防压疮发生。水垫可有效缓解受压部位压力。已发生I～Ⅱ期压疮时，水垫的低温可使毛细血管收缩，减轻局部炎症、渗出，避免水泡形成，同时能抑制炎症反应，控制压疮早期炎症的扩散。

压疮的预防及护理技术十分复杂，在工作中以患者为中心，一切以患者的实际出发，客观地承认压疮的危险因素，充分认识其危害并努力研究，使这个顽症的攻克取得突破性进展。

参考文献

[1]李晓蓉．循证护理在骨科患者压疮预防中的应用[J]．中国实用护理杂志，2007，23(7)：14-15．

[2]王英，蒙张敏．压疮评估和预防的循证医学证据[J]．中国实用护理杂志，2006，22(3)：37-38．

[3]余小萍．压疮护理进展[J]．上海护理,2007,7(3)：76-78．

(收稿日期：2009.03.10)