糖尿病治疗贵在个体化

患者问:我是患2型糖尿病的男性病人,今年46岁。患糖尿病近5年,时断时续口服一些降糖药,血糖控制的不是很理想,后又用胰岛素治疗,开始血糖控制的还算平稳,后来再用胰岛素血糖忽高忽低控制不好。并且出现下肢发麻,走路时脚疼痛。于2005年2月并发心肌梗塞。2005年7月又因眼底出血做过激光手术。今年我因血糖不稳,两次住院治疗,血糖仍然不理想。每日空腹血糖在7.9～16.2mmol/L之间波动,每天餐后2小时血糖最高20.0mmol/L,最低时2.8mmol/L,经常出现心慌、出冷汗、头晕症状,有时还出现尿酮体,并且身体越来越瘦(身高170cm,体重50kg,理想体重应为65kg。)我现在每天打胰岛素70个单位,血糖仍不稳定。请问我的治疗方法是否正确?该如何调整?

王执礼教授:

第一,你的病情有几个特点:1、每天注射很大剂量胰岛素但血糖控制很差,常波动在2.8到20.0 mmol/L之间。2、身体消瘦,低于你的理想体重65kg左右。3、尽管诊断糖尿病仅五年,但已有严重心脏并发症(心肌梗塞),眼底病发症(眼底出血并已作过激光手术)。从你的病情来看,我基本上考虑你很可能属于糖尿病胰岛功能严重受损伤的患者,现在很可能处于胰岛功能严重衰竭阶段,不仅血糖波动大、难以控制,而且患有严重的糖尿病并发症,同时也可称之为“脆性糖尿病”。所谓的脆性糖尿病,又称不稳定性糖尿病,它具备日血糖波动大、病情不稳定、不易控制、容易发生酮症酸中毒及低血糖的特点,患者多消瘦和营养不良。

脆性糖尿病诊断标准是:1、每日空腹血糖波动指数在2以上(即餐后2小时血糖为空腹血糖2倍以上);2、无规律的低血糖或对影响血糖升高、降低的因素过于敏感而产生的血糖过高或血糖过低;3、频繁出现尿酮体;4、胰岛素分泌绝对减少。对照上述标准,你很可能属于脆性糖尿病:你每日注射70单位胰岛素(诺和灵30R),血糖仍然未得到有效控制,说明你的胰岛B细胞已处于严重损害甚至衰竭状态,可能体内已经没有或仅有极少残存的胰岛B细胞来缓冲和调节你体内的血糖变化,故每日血糖常无原因的波动很大而难以控制。

脆性糖尿病临床中呈现三大特点:1、对胰岛素异常敏感,胰岛素剂量微小变化可引起血糖剧烈波动;2、即使饮食量、运动量、和胰岛素剂量稳定的状态下,病情也极不稳定,有时可因情绪变化而导致血糖突然升高甚至出现“低血糖——高血糖——酮症酸中毒”反复变化的很难控制的复杂病情;3、脆性糖尿病人多数消瘦、营养不良、抵抗力下降,并发症发生发展程度非常严重,并发症与糖尿病互为因果,增加治疗难度。你几次住院,病情控制不理想,这与胰岛功能严重受损的特殊性有关。也就是说,糖尿病人如不能科学合理的系统的个体化治疗,胰岛B细胞受到严重损害,甚至衰竭,人体胰岛素分泌绝对不足,加之影响血糖波动的外界因素影响,脆性糖尿病就会因之而发生。

第二,在治疗上你要采取科学、系统、个体化的治疗措施,实施保护胰岛细胞综合疗法。目的是不仅要将血糖平稳地控制,而且要避免因糖尿病并发症而致残致死。就你的病情,我提出如下意见:1、你要在糖尿病系统检测的基础上,再作72小时动态血糖监测,可为有效控制血糖波动提供科学的依据。动态血糖监测是一种新型持续的动态血糖监测系统,该系统每5分钟自动记录血糖值,全天记录288个血糖值,反映72小时内864个血糖值(其精确度远远超过每天测7次血糖的常规方法),包括进餐、运动、用药等引起的血糖变化。医生可根据血糖变化的曲线,发现许多常规血糖监测所不能发现的问题,为患者制定“个体化”治疗方案提供科学依据。2、使用胰岛素泵注射胰岛素,可有效控制血糖波动过大。3、改善胰岛细胞微循环及全身组织微循环,不同程度的修复及改善因糖尿病高血糖毒性损伤的胰岛及全身组织的神经纤维,改善人体细胞代谢的内环境。4、采取科学的饮食和运动。5、要积极治疗并发症,避免并发症造成的危害。你现在的情况,并发症累及的器官多,且症状严重,且血糖波动大难以控制,尤其要警惕再次发生无痛性心肌梗塞。糖尿病患者并发无痛性心梗概率为30%～40%,并可因无痛心梗而猝死。

我院曾治疗这样一个典型病例:

鲁xx,女,40岁,口渴、乏力、多尿、消瘦6年,双下肢水肿一月入院治疗。患者6年前因“三多一少”诊为2型糖尿病,不规则服用多种降糖药治疗,血糖控制很差(空腹常在15.0～20.0mmol/L,餐后2小时常在25.0mmol/L左右),后改用胰岛素治疗,血糖仍不能很好控制,出现双下肢水肿、麻木,且常出冷汗、头晕、心慌、夜间尤甚。检查:身高170cm,体重50kg(低于理想体重15kg),属糖尿病消瘦型。尿糖+++;尿酮体+++;提示糖尿病酮症酸中毒。血钾3.29mmol/L,提示低钾血症;神经电生理提示周围神经病变;糖耐量试验:空腹血糖12.2 mmol/L、餐后2小时23.6 mmol/L。糖化血红蛋白14.6%。胰岛素释放试验空腹小于5UIU/ml,提示胰岛功能衰竭。患者入院头5天内,空腹血糖最高26.8 mmol/L,最低10.0 mmol/L,患者被诊为“脆性糖尿病”。治疗上,采用我院以保护胰岛细胞为中心的综合个体化疗法。我们首先作72小时动态血糖监测,根据其血糖变化曲线,精确设定不同时间段的胰岛素剂量,同时予以改善全身和胰岛内微循环、促进受损伤的神经细胞恢复正常活性,并采取相关措施治疗并发症。患者在我院治疗四周,每日平均血糖由18.0 mmol/L降至6.0 mmol/L。胰岛素总量从92.5u降至29.2u,尿酮体消失,尿糖阴性,体重较前增加4kg(体重由入院前50kg,增加到54kg,且仍有继续增加的趋势),且头晕、心慌、出冷汗等临床症状消失。

脆性糖尿病即胰岛功能严重损伤的糖尿病人,也不是不可治疗、不可控制的,患者一定既要高度重视其病情的严重性和复杂性,同时也要有很强的治疗疾病的信心。只要经过科学、准确、系统的个体化治疗,脆性糖尿病人的胰岛细胞,尤其是病程较短的病人仍有可能得到不同程度修复,胰岛素受体的生物活性也有可能得到不同程度改善。很有可能使病情得到理想控制,享有高质量的生活。