外科手术后切口异常的诊治体会
2009-09-10叶志刚
叶志刚
近期切口异常
切口出血
原因：切口出血是常见的并发症，几乎都归咎于止血技术缺陷，术中止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。有凝血障碍，服用抗凝药物，术后剧咳以及血压升高等均为促进因素。
表现：切口部位不适感，肿胀和边缘隆起变色，表浅皮下出血时血液可经切口或缝线外渗。某些部位如甲状腺等术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。肌层的少量出血，可能要到拆线时才被发现。
预防：术中止血彻底、确切是预防切口出血的最好方法。
处理：早期少许浅表出血可用压迫止血或局麻下缝合出血处，若形成血肿，应在无菌条件下排空凝血块，结扎出血的血管，再次缝合切口。小的血肿可自行吸收，但会增加感染的几率。
切口感染
原因：切口感染是指清洁和可能污染的切口并发感染。一般是由于未严格遵守无菌操作引起，血肿、异物和局部组织或全身抵抗力削弱等因素均与感染有关。
表现：一般表现为术后3～4天，切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，白细胞计数升高，可伴有发热，有疑问时可分开切口观察，并取切口分泌物培养。发展后切口处有脓性分泌物。
预防：严格遵守无菌原则，注意手术操作技术精细，加强手术前后处理，增进患者抗感染能力。
处理：切口早期有发炎现象时，应使用有效的抗菌药物或理疗，切口可使用酒精纱条湿敷。如已形成脓肿，应予敞开切口，充分清洗，局部可用抗生素(如庆大霉素等)，用优锁儿或利凡诺纱条通畅引流。每日换药，一般情况好转、引流量少时可隔日换药。
血清肿
原因：术中切断较多淋巴管，如乳房切除术后等，淋巴管未结扎或结扎不牢，皮下淋巴液渗漏。
表现：皮下出现高出皮肤，柔软有波动感的包块，患者一般无其他明显不适。
预防：术中仔细结扎淋巴管，勿将其遗漏，特别是淋巴管丰富区域的手术。
处理：皮下血清肿较小时可不处理，较大时用空针抽吸后敷料加压包扎，若持续存在或通过切口外渗，可手术探查，结扎淋巴管。脂肪液化及组织坏死原因：皮下脂肪组织较多，电刀使用不当，缝合过紧或过松，留有死腔，结扎血管时结扎组织过多。
表现：常于术后2～5天出现，切口缝线处出现淡黄色油性分泌物，或切口外观正常，切缘下柔软有波动感，局部红肿不明显，一般无发热，可有轻微胀痛感。
预防：切开皮下脂肪时少用电刀，有出血点时点灼或丝线结扎，缝合时松紧适宜，不留死腔。
处理：早期液化量少时可轻挤压切口两侧，外用酒精纱条湿敷，量多时应拆除数根缝线，清理坏死组织，清洗后用盐水纱条引流，外可用白炽灯外烤，距离以患者有温热感为宜，也可用中药大黄、芒硝按4：1比例敷于切口上，适当延迟拆线。为预防感染，局部可用抗生素。后期无渗出但切口裂开时，可用蝶形胶布固定。
切口裂开
原因：切口裂开是指手术切口任何一层或全层裂开。多见于腹部手术，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差，切口缝合技术有缺陷，缝线过细、打结不紧，腹腔压力突然增高，如剧烈咳嗽、严重腹胀等。
表现：常发生于术后1周左右，患者在腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠管或大网膜脱出，切口处有大量淡红色液体渗出。
预防：术前改善营养状况，用减张缝线，消灭死腔，及时处理腹胀、便秘及咳嗽，适当腹部包扎。
处理：切口完全裂开时，立即用无菌敷料覆盖切口，在良好麻醉下重新缝合，加用减张缝线或钢丝。
远期切口异常
线结反应
原因：缝线残留过多，患者个体体质对丝线排斥反应等。
表现：切口下可触及数个硬结，伴或不伴有疼痛，后期切口可有小破溃口，甚至有线头排出。
预防：丝线缝合时不宜过密，线结不宜留长，或改用可吸收线。
处理：形成硬结时可局部理疗，若破溃应及早清洗切口，取出线结。
瘢痕挛缩
原因：瘢痕体质或早期切口异常后的瘢痕愈合。
表现：切口高出周围皮肤，肤色加深，活动部位可形成挛缩，一般无特殊不适，但活动部位如颈、肘、腋窝、手指等处，可致局部活动受限。
预防：缝合切口时，可将皮下缝合稍密，减小皮肤缝合间距或外涂生物胶类。
处理：一般可不处理，但在关节活动部位影响功能时，可在术后半年后行“Z”字形成形术修复，较重时可切除瘢痕，松解挛缩，中厚皮瓣植皮。
感觉异常
原因；术中切断皮下神经或患者个体差异。表现：切口周围麻木感或痛、温感觉异常。预防：术前应熟悉神经走向，术中注意保护神经。处理：一般无需特殊处理，大部分可逐渐自行恢复。症状较重时可理疗。
切口疝
原因：切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝，多见于肥胖、高龄、营养不良、切口感染或切口裂开，且多为纵形切口。
表现：腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现，站立用力时明显，平卧时缩小或消失，常可见肠型及蠕动波，疝环一般较大，很少嵌顿。
预防：术前改善体质，及时处理咳嗽、腹胀等，术中严格规范操作。
处理：手术修补，较小的切口疝可在无张力条件下拉拢疝环边缘，逐层细致缝合健康组织或重叠缝合加强。对于较大的切口疝，可用高分子修补材料修补。
