老年高血压病的药物治疗

殷永新

摘要:高血压是老年人最常见的心血管疾病,血压控制欠佳可并发充血性心力衰竭、主动脉病等,严重影响老年人健康长寿以及生活质量,故应充分了解老年高血压的特点、各种治疗高血压的药物特点,进行积极治疗。

关键词:老年高血压 药物治疗

1 高血压病

高血压是指在未服用抗高血压药情况下收缩压≥18.7千帕(140毫米汞柱)或舒张压≥120千帕(90毫米汞柱)。老年高血压则是指在未服用抗高血压药情况下,60岁以上的患者血压持续或三次非同日测量,收缩压≥21.3千帕(160毫米汞柱)或舒张压≥12.7千帕(95毫米汞柱)的病人[1]。

高血压病因可归纳为以下几个方面:①遗传因素②心输出量改变③血管张力增高管壁增厚④精神、神经因素⑤肾脏因素⑥肾素—血压紧张素系统因素⑦其他:肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等也可间接引起血压升高。

2 老年高血压特点

2.1 血压波动大、情绪激动、体力活动或晨间清醒时血压易升高。

2.2 容易发生体位性低血压,即由卧位转为坐位或坐位转为站立时易发生低血压。

2.3 夜间血压升高,有较明显的昼夜节律。

2.4 存在假性高血压的可能,约4%的老年人袖带式测压法的舒张压读数可高估2.7千帕(20毫米汞柱)。

2.5 心脑血管并发症多而重,如常伴有冠心病,糖尿病,高脂血症等。

3 老年人高血压的治疗

3.1 老年高血压患者因心脏及其他脏器功能减退以及自主神经功能差等特点,所以需遵从一定的治疗原则,以延长预期寿命,改善生活质量[2]。

3.1.1 治疗前后准确测量坐立位血压,治疗期间应动态观察血压。

3.1.2 降压药物从小剂量开始,观察降压幅度和不良反应。

3.1.3 注意是否同时存在其他常见疾病以及合并用药情况,避免药物相互干扰。

3.1.4 治疗方案尽可能简化,推荐长效药物,以利于平稳降压并减少服药次数,提高患者治疗的依从性。

3.1.5 最好不在夜间服用降血压药物以免使血压过低和心动过缓,甚至导致脑血栓形成。

3.2 老年人高血压治疗目标 在非紧急情况下,降压应从小剂量开始逐渐增量,60-79岁老年人可在3个月内达到血压目标值。≥80岁老年人达标时间更长,数月甚至1-2年。如收缩压≥180mm Hg可先将收缩压降至160mmHg以下,如收缩压在160—179mmHg,可将其降低20mmHg,如能耐受可逐步将血压降至目标值。

3.3 老年人降压药物应用的特殊性 欧洲高血压治疗指南[3]与中国指南推荐的六大类药物(利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素a-受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、a-受体阻滞剂)均可用于老年高血压患者。

3.3.1 钙通道阻滞剂 它有降低外周血管阻力及强大的扩张冠脉作用,有抗血小板聚集,防止动脉粥样硬化的形成、保护血管内膜、改善心肌供血的作用。长效、缓释钙离子拮抗剂为老年高血压的一线用药,特别适用于患者以及合并冠心病、心绞痛的患者。对于合并心率偏快的变异型心绞痛患者,可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂,使用时应注意非二氢吡啶的钙离子拮抗剂的负性肌力作用,急性心率时与β-受体阻滞剂合用,可能加重心率。

3.3.2 利尿剂 老年人随着年龄增高,处理水钠潴留的能力逐渐降低,噻嗪类利尿剂有助于水钠潴留。欧洲老年高血压临床试验(EWPHE)及老年人收缩期高血压计划等欧美诸大临床试验证实:小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低冠心病事件的发生及逆转左心室肥厚。长期使用低剂量的利尿剂对血糖总胆固醇以及肌酐的影响轻微,对甘油三酯、尿酸及血钾的影响稍大[4]。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用,调节钙离子内流以及前列腺素E2(PGE2)和前列腺素(PGI)的合成作用,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压缓和、疗效确切,对心脏有保护作用,对糖、脂肪代谢无不良作用,为理想的降压药物[5]。JNC7[6]强调,噻嗪类利尿剂可用于大多数无合并症的高血压患者,有高危因素时应首选其他类型的降血压药,若血压超过目标值的20/10mmHg,应选用2种以上的降压药,其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

3.3.3 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂降压作用缓慢,1-2周内适用于轻、中度高血压,尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。而对于老年人,β-受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降影响血脂代谢等副作用及老年人受体数目减少,对β-受体阻滞剂的敏感性降低等原因,故对老年患者的降压效果远不如对年轻高血压患者,有人认为不适宜老年患者的治疗。

3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选药物。ACEI血流动力学的作用有[7-9]:阻断血管紧张素(Ang)的生成,拮抗其收缩血管作用和提高缓激肽水平,改善血流动力学,延缓心肌及肾脏间质纤维化;减少醛固酮合成从而减少水钠潴留,扩张出球小动脉作用强于入球小动脉,直接降低肾小球内“三高”;改善肾小球滤过膜的通透性。因此ACEI用于老年高血压治疗具有降低心脏前后负荷,不增加心率,不降低心、脑、肾等重要脏器的血液灌注,不引起体位性低血压,无停药后反跳现象,延缓肾损害的作用。

3.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ARB具有与ACEI相同的降血压、减少尿蛋白及保护肾功能作用,与ACEI相比有如下特点:不受ACE(血管紧张素转换酶)基因多态性影响;抑制非ACE催化产生AngⅡ的各种效应;无ACEI诱发的刺激性咳嗽副作用。

3.6 a-受体阻断剂 该类药物的优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平、改善血脂质代谢、对糖代谢无影响,还能减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。由于a受体阻断剂存在体位性低血压的副作用,故慎用于老年高血压患者。但合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者,尤其长期卧床的老年患者可选用此类药物。

4 老年人高血压治疗注意事项

老年高血压患者服药治疗起始时用药量应为年轻人的1/2,缓慢降压,不宜很快将血压降到正常水平,因部分患者已适应长期高血压,如果突然降到正常血压容易出现头昏,甚至脑供血不足的症状。目前治疗高血压的药物种类甚多,应该在医师或药师指导下合理选用药物,避免滥用药物产生不良反应及耽误病情。治疗前及治疗过程中应准确测量卧、立位血压。有体位性低血压的患者,不论平躺起坐或起坐至站立都要慢慢进行,避免突然过快变动体位。如果觉得头不昏、无不适时方可迈步活动,防止昏倒。

5 小结

老年高血压常伴有靶器官损害,通常需要联合应用降血压药物。研究提示,合并冠心病稳定型心绞痛时选用β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI;合并急性冠脉综合症时多选用β受体阻滞剂和ACEI;心梗后选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂;轻度心力衰竭时选用ACEI和β受体阻滞剂,伴有症状较重的心衰时将ACEI,β受体阻滞剂,ARB和醛固酮受体拮抗剂与利尿剂合用;另外,延缓糖尿病首先ACEI或ARB。

参考文献:

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