关于假体隆乳术后疝出的康复治疗

李　斌　张莹莹

【摘 要】 目的:介绍修复乳房假体疝出的一种方法。方法:将近疝区周围的非疝出区隆乳术后形成的包膜瓣重叠缝合加厚疝区薄弱组织，使疝得到修补。结果：38例患者40侧隆乳术后假体疝患者经疝区周围的非疝出区包膜瓣修补后，随访两年半均未复发。结论：利用非疝区的隆乳术后所形成的包膜修复疝区薄弱组织使疝得到修补，是一种手术操作简单，效果好，值得推广的方法。

【关键词】 隆乳； 乳房假体疝； 修补术

隆乳术后假体疝，为隆乳术后假体某处突出于乳房某处皮下组织，并可触及或看到乳房假体凸出的现象，之前曾有过报道[1,2,3]。这不包括切口疝，其原因较多，较难修复，我科自1986年至今已收治隆乳术后假体疝病例38例患者40侧，均采用局部纤维包膜瓣翻转修复疝区组织薄弱处的方法，方法简单，疗效满意。

1 临床资料

本组38例患者40侧，年龄22～48岁，均为女性。双侧均有假体疝者2例，36例为单侧假体疝，疝出区域均在乳房下象限，患者站位时均可在疝出的皮下触及棱角状的部分乳房假体样结构，该组患者Ⅰ期隆乳时32例采用腋窝切口，8例采用乳晕切口，来诊时均未经手术治疗，其中伴BakonⅡ级以上包膜挛缩者36例。

2手术方法

先用美兰在患者站位和仰卧位时标记出疝区范围。患者仰卧位，采用连续硬膜外或全身麻醉下施术，1/10万肾上腺素盐水注射乳晕下部切口处，以减少术区出血，按设计线切开皮肤、皮下,乳腺组织乳头外放射状切开，剪开胸大肌前筋膜，分开胸大肌，找到乳房假体外的纤维包膜，将纤维包膜剪开，术中见Ⅰ期手术时仅2例假体置于乳腺下间隙，其余均为胸大肌后间隙置入假体，因修剪包膜瓣时可能损坏假体，故需先取出假体，如Ⅱ级以上包膜挛缩造成或其他原因出现疝侧乳房下极高于对侧者，则剪开下极包膜使新隆乳房下极同对侧在同一水平线，这种情况可采用疝区两侧正常的包膜，以疝区包膜为蒂，翻转重叠缝合。如不需剪开乳房包膜下极，则可应用部分胸壁前包膜组织、利用乳房包膜下极为蒂翻转缝于疝区，以增厚疝区组织。同时也可将裂开的胸大肌缝合，以增加该区厚度。如Ⅱ级以上包膜挛缩，则除保留可应用包膜，其余包膜组织可去除，并适当扩大腔隙，止血后将假体放入腔内并置副压引流等各层组织分别间断缝合。

3结果

38例患者40侧，经如上处理后，随访2年半均未复发，其中有2例 再次发生BakonⅡ级包膜挛缩，无假体疝出，所有患者，效果均满意。

4典型病例

女，29岁，因双侧小乳症在外院行硅凝胶假体隆乳术，术后一个月左侧乳房开始变硬，出现包膜挛缩，逐渐加重，经按摩治疗后无显效。术后2个月左右患者自己发现左侧乳房下象限可触及1cm×1cm大小较硬的异常组织，并逐渐明显，范围逐渐扩大，以至出现外观可见的左侧乳房下象限局部约3.5cm×2.5cm小面积的凸出。患者来诊时，假体疝出已较明显，由于左侧乳房包膜挛缩，使此侧乳房上移,乳房下皱襞高于右侧乳房下皱襞。全麻下左侧乳晕缘切口。术中发现此侧假体置入胸大肌后间隙，并发现疝出区无明显的胸大肌组织。拉拢裂开的胸大肌缝合，剪开包膜下极，分离至右侧乳房下皱襞水平。以疝区为蒂设计疝区水平方向两侧的包膜瓣，包膜瓣长、宽稍大于疝区范围，并且长宽比例为1∶1，将两侧包膜瓣向疝区翻转，对合缝合以增加疝区组织厚度，随诊1年6个月未形成新的假体疝。

5讨论

隆乳术后出现的假体疝如果为乳晕切口的切口疝，则可采用各层组织拉拢缝合法修复，这不在此讨论内。我们这里所阐述的假体疝，是由于隆乳术后覆盖假体的组织某处薄弱，皮外可触及假体的一种现象，其原因与以下因素有关。

5.1术中剥离时乳房下极某处胸大肌裂开由于此处胸大肌裂开，失去持续的支撑作用，患者大部分时间为站立位，部分假体随着裂开的肌肉间隙突出于乳房的皮下[4]，由于部分假体突入皮下，必成角连续刺激局部皮下组织，使之越来越薄[5]。故我们在隆乳术中，一定要在一个完整的胸大肌下层进行，不可损伤乳房

下象限的胸大肌。本组38例病例Ⅰ期术中，假体置入胸大肌下的病例，术中见假体疝出区均无明显胸大肌组织，这可能于Ⅰ期手术中胸大肌裂开或成角的假体部分持续挤压引起。

5.2隆乳术后较重的包膜挛缩由于包膜挛缩，使腔隙变小，假体不能平整、平展，必导致假体折叠形成夹角持续刺激乳房某处，使该处薄弱，形成假体疝。故Ⅲ级以上包膜挛缩，必须采取积极措施以防假体疝。本组36例人伴Bakon分级的2～4级包膜挛缩使假体疝的发生率明显增高。

5.3术中剥离腔隙过小手术时胸大肌下的腔隙剥离过小，小于假体平放时的面积，则假体置入后，假体不能完全平展，而导致假体折叠成角，形成假体疝。本组病例大部分因包膜挛缩使隆乳腔隙变小，无法考证Ⅰ期手术时的剥离腔隙大小。

5.4感 染由于感染后可造成局部组织部分坏死吸收，此处组织薄弱，而形成假体疝，此种情况如不及时处理，则可能乳房皮肤破溃造成假体外露。本组病人6例曾有感染病史，其中2例下象限感染后由于治疗不及时，部分假体露于乳房下象限皮肤外面。

由于以上原因可导致隆乳术后假体疝，故我们在行隆乳术和修补假体疝的手术中，需注意保护胸大肌的完整性，适当大范围的剥离，应用抗菌药物，副压引流腔内血液，防止感染，以防出现或再次出现假体疝。由于乳房下象限胸大肌逐渐变薄，再加上假体凸出部分的长时间刺激，已变成疝区较大范围的胸大肌及乳腺皮下组织的相对缺损，故即使将裂开的胸大肌拉拢缝合，那很薄的胸大肌和很薄的皮下组织和乳腺组织也难以防止术后此处的假体再次疝出。故即使我们在修复手术中单纯将两侧裂开的胸大肌对合缝合而不采用包膜瓣修复，也难以达到预期效果。因为隆乳术后包膜挛缩的治疗方法必须将增厚的包膜去除，这样方能尽可能减少再次包膜挛缩，利用必须去除的包膜组织修复疝区，并未出现非疝区的组织缺损，故不存在供包膜区的组织缺损，也不会人为的增加其他处假体疝的发生率。而包膜上是有血运的，故只有按随意瓣长宽比例原则设计的包膜瓣是安全的、可靠的、效果持久的手术方法。这一点我们在临床工作中的大量工作已经得到证实。

参考文献

1 Gamboa-Bobadilla GM:Implant breast reconstruction using acellnlar dermal matrix[J]. Ann.plast.surg, 2006,56(1):22-5.

2 Scott Dorroh,BS,Julio Dorroh,BS,Julio Kepple, MD,Suzanne Klimberg, MD,etal. Alloderm(Acellular Human Dermis) in Breast Reconstouction with Expansion [EB/OL]: Http: //asps.confex.com/as ps/2005am/ techprogvam/paper. 8226.htm. 2006-2-7.

3 邓慧，程宁新，王原路.隆乳术后并发假体疝出和包膜挛缩一例[J].中国美容医学，2003，11(3)：241.

4 张本寿，徐志久.隆乳术并发症的相关因素分析[J].中华实用医药杂志，2003，22(3)：389.

5 高景恒.美容外科学[M].北京：北京科学技术出版社，2003：526-527.

［收稿日期：2009-03-30]