甲型流感防控策略渐变

袁　玥

无法查清传染源的聚集性疫情将不可避免地出现，理性、科学的健康教育和健康管理才是人们防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”

7月1日，北京市朝阳区南湖中园小学一下子有7名小学生被确诊为甲型H1N1流感，这是北京市第一次出现甲型H1N1流感的聚集性疫情。随后，7名被确诊学生及其总共154位密切接触者，包括同学、老师和家长全部被隔离观察。次日，隔离人群中又有10名学生确诊，3日再次增加5例，总计达到22人。

通过详细的流行病学调查，这次疫情的传染源已被查实是一位曾为外国人提供服务的家政人员，经检测她曾感染甲型H1N1病毒，但在未发病的情况下自愈。“这次能够查到传染源是很好的，”北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始教授告诉《中国新闻周刊》，“但由于流感真正发病的只是冰山一角，大量隐性病例的存在会使得流行病学调查越来越困难，无法查清传染源的聚集性疫情将不可避免。”

防控策略应时而变

截至7月6日，中国已出现病例1097例，仅6月份就激增700多例，并在广东和北京都已出现社区爆发，但黄建始认为，现在的状况基本上还是有序、可控的。“出现社区爆发对流感来说是再正常不过，如果不出现就不叫流行性感冒了。”中国疾病预防控制中心科技处处长董小平也表示，随着疫情的发展，社区爆发和聚集性病例将会继续增加，“这是疾病的自然过程”。

早在5月份，日本便已出现大规模的社区爆发，短短一周时间内(5月16〜5月22日)，日本甲型H1N1流感患者从12人骤增至294人，增长了近30倍，一跃成为当时全世界感染人数第四的国家，4400所大中小学校及幼儿园因此关闭。而疫情也从学校开始向社会传播，银行、车站、商场中病例不断出现，日本承认“病毒已在国内蔓延”。7月3日，据中新网转载BBC报道，英国政府日前也宣布甲型H1N1流感的传播在英国已无法控制。

由于“国门”防堵失败，日本随后将防控工作的重心由检疫等口岸对策，转向了医疗一线的人力物力部署等国内对策，逐步停止了对输入型流感实施的检疫措施。英国也将重点由预防病毒的蔓延转为对重症病人的治疗。

此前，中国卫生部已制定了《社区甲型H1N1流感爆发流行控制工作方案(试行)》，表明中国的防控策略也将应势而变，从“国门”围堵逐步转向重点人群监控。随后，中国卫生部部长陈竺在世界卫生部长会议上再次提出，中国将修订国家流感大流行预案。“这次修订的具体情况尚不得而知，但最大的改变可能就是不再对密切接触者进行严格的隔离、追踪，因为这会消耗极大的卫生资源。”董小平告诉《中国新闻周刊》，“但是不是会像美国那样将其纳入季节性流感范畴，目前还不知道。中国现在是按甲类传染病进行防控。”

目前，根据各地不同的情况，中国执行着不同的防控策略。广东省已发生多起聚集性疫情，进入流感的社区爆发期，因此以社区监控为主；而北京目前一方面仍然严守国门，堵住输入性病例，一方面坚持对个案进行详细的流行病学调查，对病人和接触者都进行隔离观察和治疗。

“从目前来看这样的隔离观察还是有必要的，以南湖中园小学为例，隔离观察有效阻止了传染的进一步扩散。”黄建始说。

流感仍处爆发初期

虽然已有1千例病人，但中国截至目前没有出现一例因甲型H1N1流感死亡的病例。“这表明中国的防控工作是卓有成效的。”黄建始说。从全世界来看，因甲型H1N1流感而死亡的病例多发生在脆弱人群，即得了流感容易产生并发症甚至死亡的人群，“中国的脆弱人群基数很大，儿童、孕妇、老人、慢性病病人，手术后化疗及器官移植后使用免疫抑制剂的人加起来至少有三四亿。中国防控工作有效减少了疾病的传播面积，减少脆弱人群因流感而造成死亡的几率。”黄建始说，“但死亡病例早晚都会出现，再好的防控也不可能彻底杜绝——普通季节性流感每年病死人数也达几万到几十万。”

相对于普通季节性流感，这次甲型H1N1流感似乎非常温和，全世界死亡率平均在0.4%左右，但专家仍谨慎地认为，目前还不到下结论的时候。“流感的第一波还没有结束，疫情仍然在全世界不断蔓延，”黄建始表示，至少要到2年后才能做出比较适当的判断。

对此，香港大学微生物学系教授、香港“新发传染性疾病国家重点实验室”主任管轶表示赞同：“现在还在流感的爆发初期，科学家对这个病毒的了解还十分有限。目前来看，甲型H1N1流感病毒在肺部的繁殖比季节性流感要强，所以它引起肺部疾病的比例比季节性流感还要高一点。”他指出，美国前不久的研究表明，美国人口11%对新的病毒具有抵抗力，而根据他的试验结果，中国人的抵抗力尚不足1%。“是不是人种间存在差异，是不是某个地区的基础免疫力低，现在都没有科学答案。”

“从传播能力来看，甲型H1N1流感与季节性流感是差不多的，病死率也并不比季节性流感更强。”董小平告诉《中国新闻周刊》，“它们之间不可比的是，季节性流感的诊断标准是体温38摄氏度，而为了更敏感地发现病人，WHO推荐将甲型H1N1流感诊断标准定是体温37.5度，所以很多在过去不被诊断的轻症病人现在也都诊断为流感，增大了病人的基数”——也就是说，如果诊断标准向季节性流感“看齐”，目前甲型H1N1流感发病病人的数量会少一些，全球范圍内的病死率则相应会高一些。

病毒耐药性不可避免

6月29日，丹麦报告发现一株对达菲具有耐药性的甲型H1N1流感病毒毒株，这是世界上首次报告耐药性毒株。世卫组织声称这只是“个例”，目前还不会给公共卫生造成影响，也并不意味着病毒危害性增强了。然而短短几天之后，7月3日，香港也发现一株耐药性的毒株，该毒株来自一名从美国旧金山前往香港的16岁女孩。难道耐达菲的甲型H1N1流感毒株已经在世界范围内传播开来？有人对此表示担忧。

管轶否认了这一猜测：“这不是通过传播，而是在各地分别产生的。因此目前还是个例。”但他同时指出，“耐药性毒株是在药物的选择压力下出现的，随着达菲的使用时间延长和密度增大，耐药毒株会越来越多，未来流行起来的可能性也越来越大。”

对此，董小平也表示：“病毒每时每刻都在发生变异，能不能形成大流行的优势毒株，还需要很多条件，从一两个人身上分离出一种变异的毒株并不能说明它已在世界传播。”

实际上，由于达菲的过度使用，普通季节性流感病毒在很多国家已出现了高度的耐药性。根据中国国家流感中心发布的《其他国家/地区流感活动状况——第16期》，美国2008年10月1日以来分离到的240株A(H1N1)亚型毒株中，236株(98.3%)对达菲耐药；同时期欧洲所检测的A(H1N1)亚型病毒中，97%对达菲耐药；而日本由于广泛将达菲应用于普通流感治疗，今年年初其47个都道府县中已有23个确认出现对抗病毒药物达菲有耐药性的流感病毒。

“大量使用必然会加速病毒耐药性的产生。”黄建始说，“面对这次甲型H1N1流感，从整个人群来说最好少用达菲，以保证它能在必要时刻发挥效力。中国严格控制达菲是对的。”

中国正在尝试纯中药治疗甲型H1N1流感，北京市政府已拨款1000万元支持相关的临床和实验室研究。截至7月5日，北京已有30多位甲型H1N1流感患者接受单纯的中医药治疗，超过10人已经痊愈出院。

对此黄建始表示，目前中药的治疗效果还没有结论；董小平则指出，流感患者一般能自愈，轻症病人通常过一段时间也就好了，药物主要是控制并发症，其针对病毒的效果是有限的。

疫苗投放尚需时日

7月2日，世界卫生组织总干事陈冯富珍在世界卫生部长会议上指出，目前还没有任何国家成功研制甲型H1N1流感的疫苗，而且考虑到还要对其的安全性和有效性进行多次评估，疫苗投放仍需时日。

卫生部部长陈竺曾表示，中国第一批甲型H1N1流感疫苗将在“十一”前生产出来，有专家称国家今年计划储备1300万人份。但届时这个疫苗到底打不打、怎么打，还有很多科学与非科学因素需要考虑，“包括安全性、可靠性、可及性、可接受性等等”，黄建始说。

“接种流感疫苗的主要目的不是为了形成免疫屏障、防止疫情的扩散，而是让感染的人不得病，得病的人不死亡，降低病源数量，因此不可能让普通大众广泛接种。”董小平说。因此，虽然目前聚集性病例多发在中小学校，但中小学生不太可能被列入第一批接种人群。

董小平表示，第一批接种疫苗的将是医生和护士等“职业高危人群”、有基础病的病人、以及警察等国家机器。而孕妇虽然也属于高危人群，但接种疫苗对孕妇又是一种高危行为，所以对孕妇的免疫可能将通过与她密切接触的人进行疫苗接种，以保护孕妇和胎儿健康。

未来流感病例会越来越多，大量隐性病例会造成人际传播链无法追踪。黄建始表示，更多人不应该将希望寄托在疫苗或药物上，理性、科学的健康教育和健康管理才是人们防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”。