甲流:新情况与新对策

王一凡

秋季一开学广州有10多所学校新出现甲型流感确诊病例，不少学校采取班级或学校停课的措施来应对。9月23日，广东省疾控中心流行病研究所所长何剑峰指出，甲型流感的防控措施也要因时因地推进，目前对学校或工厂来说，如果一个班50人，10人感染甲流，全班停课的措施并不恰当。“健康的学生回到社区仍有感染机会，等复学后又会出现新病例，又将面临停课的问题，导致一些感染过有抗体的学生也要被动放假”。

甲型流感与季节性流感的比较

何剑峰先生提出的是国内现在抗御甲型流感的一个普遍现象，在应对甲型流感时应当与时俱进，改变策略。这对于其他地方，如北京也有借鉴意义。早在2009年6月份，北京市教委就发出过通知，一所学校如发现3人以上患甲型流感时可以申请停课，这比广东的防控措施更严格。而且，秋季开学后，北京因为发现一些甲型流感患者而停课的学校也有一些。实际上这并不利于当前人们的学习和生活，具体策略应当足谁感染，谁停课。

在应对甲型流感的策略上，中国与其他一些国家有不同的战略。最为突出的是与美国的防范措施有较大差距。在五六月份时，美国疾控中心的研究人员就专门针对甲型流感病毒的毒性进行研究，并作了通报，认为这次甲型流感病毒既不具备1918年西班牙大流感病毒的毒性，也不比现在的季节性流感的毒性更大，因为它们的基因并未产生更多的具有致命性的突变。根据这一理论，美国的防控措施比较松散，只是让患病者回家休息和进行治疗。

考虑到中国的国情，如人口众多和密集以及一些地方的公共卫生条件较差等，中国的防控措施较为严格，不仅有海关检疫，而且对病人进行了隔离。这样的做法与世界卫生组织对此次甲型流感防治的指导原则相吻合。例如，世界卫生组织总干事陈冯富珍于6月11日宣布把甲型H1N1流感警戒级别升至流感大流行警戒级别的最高级6级。其用意在于宁可把疫情和困难估计得充分一些，把防控的措施和工作做得更全面一些。

美国疾控中心在5月份曾提出这次甲型流感致命性高于一般季节性流感。但是，美国哈佛大学公共卫生学院流行病学教授马克·利普西奇在9月16日说，甲型H1N1流感的死亡率没有疫情发生之初时想像的那么严重，可能仅与普通季节性流感死亡率相当。欧洲疾控中心主任库隆比耶则认为，甲型流感致死率低于季节性流感。流感的死亡率有别于致死率，致死率是指死亡人数与染病人数之比，是判断流感本身严重性的重要指标。而死亡率是指流感死亡人数与社会人口总数之比，是判断流感传播能力以及社会影响的重要指标。

利普西奇的统计认为，甲型H1N1流感的死亡率(流感死亡人数与社会人口总数之比)在0.007％至0.045％之间，而季节性流感的死亡率低于0.1％。库隆比耶统计的是致死率(死亡人数与染病人数之比)，甲型流感为0.02％～0.03％，而季节性流感的致死率约为0.1％。

另外，美国疾病控制和预防中心详细分析了分布在10个州的1000名成年住院病例及500名儿童住院病例，于10月13日公布的结果表明，美国甲型H1N1流感住院及死亡病例中，55％的人患有可能加重病情的其他疾病，45％的人在患甲型H1N1流感前身体健康。美国甲型H1N1流感重症病例及死亡病例基本都是65岁以下人群。此外，美国目前已有81名儿童死于甲型H1N1流感。对成年人而言，可能加重甲型H1N1流感病情的疾病一般为哮喘、慢性肺病、慢性心脏病及可以抑制免疫系统的疾病；对儿童而言，此类疾病一般为哮喘、慢性肺病、神经系统疾病及血液病。

防治手段的调整

世界卫生组织说，截至10月9日，全球已有4525人因甲型流感死亡，死者大部分来自美洲，而证实的病例为378223例。

迄今，甲型H1N1流感很多死亡患者都是由并发症引起，其中44％与病人已经罹患糖尿病、肺病或心脏病以及艾滋病有关。中国国家疾病防控中心的专家认为，甲型流感以轻型感染为主，有些症状比普通流感表现还轻，甚至不做特别治疗就可痊愈。因此，对甲型流感不必过多担忧。

世界卫生组织基于过去几个月甲型流感的情况也在防控策略方面做出了调整。尽管世界卫生组织在6月份把甲型流感的警戒级别升到最高级6级，但9月21日陈冯富珍在世界卫生组织西太平洋地区区域会议上提出，香港可以稍微调整H1N1甲型流感的防疫策略，如放松口岸监控，将资源转而投放在治疗及减低重症病人的死亡率上。这样的策略也适合于世界其他国家和地区。因为，虽然时令进入秋冬，北半球国家已开始出现第二波甲型流感，患病者在陆续增加，但数据显示新流感病毒稳定，相信不会引发比第一波更严重的病症。陈冯富珍还指出，目前的流感病毒并无变种，忠有哮喘、肥胖者及孕妇较易受感染，以及原本有其他疾病的人患上甲型流感后的后果更为严重一些。

有鉴于此，中国国内的甲型流感防控也应当随形势的变化而变化。主要是针对患病者的治疗和防控，让其停工停学，而不必涉及其他人的正常学习、生活和工作。另外，对重点人群要做好疫苗的接种，如根据卫生部的要求，各地考虑在疫情较重、人口密集、人口流动性大的地区优先开展甲型H1N1流感疫苗接种工作，在关键岗位的公共服务人员、学生及教师和慢性病患者等人群优先接种。

另外，心脏病病人接种甲型流感疫苗也非常重要。英国研究人员对过去有关心脏病的39项研究进行了分析，发现超过一半的流感意外死亡病例都是由心脏病发作引起。心脏病人在流感暴发时显得尤为脆弱。流感病毒会导致身体器官发炎，通常会引起肺部炎症。流感病毒还能导致心脏或者冠状动脉发炎，引起血栓并最终导致心脏病发作。心脏病人患流感时，也容易患上肺炎或其他病症。

因此，对甲型流感的防治主要应放在重点人群和脆弱人群身上，只让患病者停工和停学。

重点人群与防治对策

2009年10月13日，中国卫生部发布《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，指出人群对甲型流感病毒普遍易感，其中首次将肥胖者列为甲流重症高危人群。而体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素。肥胖者出现流感样症状后，应当给予高度重视，尽早进行甲型流感病毒核酸检测及其他必要检查。

此外，甲型流感的危险人群还有，妊娠期妇女、5岁以下儿童、65岁以上老年人、伴有慢性疾病人群和免疫功能低下者，包括慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及

神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者。这些人都容易成为重症病例的高危人群。因此，这些人群出现流感样症状，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。

如何判断重症病例呢?“诊疗方案”规定，出现以下情况之一者为重症病例：持续高热3天以上；剧烈咳嗽，咳脓疲、血痰，或胸痛：呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀：神志改变：反应迟钝、嗜睡，躁动，惊厥等；严重呕吐，腹泻，出现脱水表现；影像学检查有肺炎征象；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等心肌酶水平迅速增高；原有基础疾病明显加重。

另外，了解一些甲型H1N1流感病毒的病原学及流行病学特征也有助于预防甲型流感。甲型H1N1流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可杀灭病毒。人是此病毒主要传染源，无症状感染者也具有传染性，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。

所以，一般公众在生活中要勤洗手，少去人多的公共场所，食物要煮熟烧透食用，对常用的餐具和水杯等应常用高温消毒等，有条件者可注射甲型流感疫苗。

如果患上甲型流感，也不必慌张，因为该种疾病就像季节性流感一样，是可治，而且能完全恢复。医疗部门应根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。

治疗可采取一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。其次是抗病毒治疗。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。因此可用前两种药物。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

药物治疗应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)给药。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

此外，还可以采用其他治疗方法。如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。合并细菌和／或真菌感染时，给予相应抗菌和／或抗真菌药物治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

另外，患者治愈出院有了新标准。出院标准由原先的体温正常隔离观察7天，缩短为体温正常隔离观察3天，其他流感样症状基本消失，临床症状稳定即可出院。(文章代码：2224)

(责任编辑)张田勘