慢性糖尿病肾病的营养治疗

赵进喜

家住北京市东城区北新桥头条的李大娘，今年75岁，有糖尿病病史近20年，而且曾患有脑梗塞， 2001年1月发现糖尿病肾病肾功能不全。自述食欲不振，夜尿多，皮肤瘙痒，腰酸腿痛抽筋，查快速血糖7.1mmol/L 。血生化检查：肌酐180umol/L， 尿素氮7.84mmol/L 。尿蛋白（+），尿糖（++）。中医辨证属于气血不足，肾阴不足，湿浊邪毒内生，胃失和降，所以在低蛋白饮食、酮酸疗法同时给予开同每次5片，每日3次基础上，配合中医药益气养血、养阴补肾、泄浊解毒治疗。处方：生黄芪18g、 当归12g 、蝉衣6g、 姜黄9g、大黄12g、 川芎15g、土茯苓30g、生地15g 、 山萸肉12g、苏梗6g、香橼6g 、 佛手6g 。同时服用尊仁保肾丸6g，每次2次。1个月后复诊，食欲改善，瘙痒腿痛消失，复查空腹血糖5.72mmol/L ，肌酐163.9umol/L， 尿素氮9.42mmol/L， 尿蛋白（+）， 尿糖（+），血色素11.0g/dl。3个月复查：空腹血糖5.13mmol/L ，肌酐143.5umol/L， 尿素氮9.27mmol/L， 尿蛋白（＋－），尿糖（－）。同时坚持服用开同＋低蛋白饮食治疗2年，病情持续稳定。

病例点评：

糖尿病肾病是糖尿病最常见最典型的微血管并发症之一，由于目前缺少特效治疗手段，患者一旦出现蛋白尿，病情就将呈进行性发展，最终很难免会进展到终末期尿毒症，被迫接受透析和肾移植，为家庭和社会带来巨大的经济负担。但糖尿病肾病难治不等于不能治。实际上，患者只要提高对糖尿病肾病防治知识的理解，积极采取中西医结合治疗措施，糖尿病肾病病程就完全可以得到延缓，晚发生甚至不发生终末期尿毒症。

优质低蛋白饮食是糖尿病肾病饮食的基本要求

优质低蛋白饮食是指控制蛋白质总的摄入量，适当补充优质蛋白量。糖尿病肾病患者为什么要求这么做？原因是蛋白质摄入过多，会加重肾脏负担，而人体生命活动有不能离开蛋白质。至于优质蛋白，主要是指生物效价高的动物蛋白如牛奶、鸡蛋白等，而大多数植物蛋白则多属于非优质蛋白。所以一般认为应该限制主食如大米、白面，限制豆制品。其次，应该重视适当补充热量，给予低脂肪饮食，尽量少吃油，适当多吃高淀粉食物如山药等。第三，应重视高钙低磷饮食，一般强调不吃动物内脏，不喝肉汤，不吃南瓜子等干果。另外，就是高纤维素饮食，应鼓励适当多吃粗粮、蔬菜、水果等。薯类如芋头，谷类如玉米，富含淀粉和纤维素，蛋白质含量低，值得推荐。

低蛋白饮食配合开同可以防止糖尿病肾病患者营养不良

重视低蛋白饮食是正确的，但过分强调低蛋白，尤其是单纯应用低蛋白饮食，往往又可能引起营养不良。营养不良不仅可以加重糖尿病肾病患者乏力、神疲等症状，更可以加重肾性贫血，导致患者抵抗力进一步减退，这样就容易合并感染，甚至诱发心衰等严重并发症。因此，许多学者认为低蛋白饮食与开同同用比较合适，开同作为酮酸制剂，所含成分可以合成氨基酸，并补充钙质等，一定程度上说可以防止低蛋白饮食引起的营养不良。

低蛋白饮食配合开同有利于糖尿病肾病蛋白尿的控制和肾功能的保护

开同可以通过与尿素氮结合减少含氮废物堆积，增加患者血碳酸氢盐水平，可以减少肠道脂肪重吸收，降低甲状旁腺素水平，调节脂质代谢，改善胰岛素抵抗，并能减少蛋白尿，甚至有利于减少肾衰终末事件发生的危险性。所以低蛋白饮食配合开同治疗对控制肾病进展具有重要意义。