新医疗改革条件下成本核算和经济补偿机制在职工医院发展中的作用

王 航

摘要:随着医疗改革的深入,职工医院的生存和发展面临着更大的挑战与机遇。如何在新医疗改革条件下,充分发挥职工医院的基础医疗保障作用,谋求生存发展之道,是职工医院的广大职工面临的迫切问题。加强成本核算以增强职工医院的竞争能力、明确职工医院的性质并完善经济补偿机制是其中最重要的两个因素。

关键词:新医疗改革;职工医院;成本核算;经济补偿

中图分类号:F23文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)29-0249-02

2009年4月6日,新华社受权发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。新医改方案摈弃了此前的过度市场化的做法,承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,不断增加投入,维护社会公平正义,逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,人人享有基本医疗卫生服务的目标。这说明新医改方案逐步回归了基本医疗卫生制度的公益本性。在医疗改革市场化过程中处于生存边缘的职工医院作为医疗行业内部的一个“特殊群体”在新医疗改革的条件如何发展,成为职工医院工作者们关心的问题。

一、职工医院的生存现状

作为计划经济时代的产物,职工医院曾经为保障企业职工和一方百姓的医疗健康作出过巨大贡献。然而,随着社会主义市场经济改革的进一步深化,我国卫生体制也不断推出了各种改革措施,其中,影响最大的是随着社会基本医疗保险制度的推广,绝大多数企业的职工及其家属都参加了社会基本医疗保险,职工及其家属乃至社区的一般居民都可以随意选择定点医疗机构就医,因而职工医院的地位极其尴尬。虽然某些职工医院也是定点医疗机构之一,但是由于资金、设备、人员等诸多历史原因,使得职工医院的就诊率明显不足,医院职工的待遇明显低于企业的平均水平,甚至企业领导将职工医院视为企业的包袱。经济待遇偏低以及生存困难、发展无门等现实问题严重挫伤了医院职工的工作积极性,不必要地增加了医院管理的难度,形成了和谐社会大背景下的不和谐因素。

造成这一状况的最大症结就在于职工医院的定位不清、投入不足。由于职工医院附属于某一企业或事业单位,不属于传统意义上的公立医院,因而在一般情况下,各级政府并不向职工医院拨款。大多数职工医院依然沿袭着计划经济时代的基本生存方式,即依赖企业的整体效益来保障职工医院的基本成本支出,如医院职工的工资、奖金,基本的医疗设备、水电费、维修费等。职工医院缺乏自主经营的基本权力,无论是人事权还是财政权力,基本上都归属于所属企事业单位。在企业职工已经参加社会基本医疗保险的条件下,企业已经为职工的基本医疗保险投入了大量的资金,自然减少了对本企业的职工医院的投入力度,从而使得职工医院的来源单一有限的经费愈加捉襟见肘。职工就医社会化,使得职工医院原有的医疗资源处于闲置状态,就医人员的大幅减少,各级政府几乎没有经费投入,所属企事业的投入也很难足额保障,所有这些不利因素致使职工医院的基本生存都步履艰难,更谈不上什么长足发展了。总之,在原有的医疗改革过程中,职工医院大多处于生存边缘。而在新医疗改革条件下如何盘活职工医院的医疗资源,保护职工医院广大医护人员的工作积极性,在进一步完善的医疗卫生体制中找准位置,为广大群众提供优质的医疗服务,这也成为职工医院在新医疗改革中必须解决的问题。

二、加强成本核算,增强职工医院的竞争能力

医院的成本核算是指医院遵循一定的成本核算标准,对医疗服务过程中所发生的人力、物力和财力进行控制,有效配置有限的卫生资源,为医院经营管理提供决策信息。医院成本核算又分为医疗成本核算和药品成本核算。医院成本核算中“成本”有别于财务会计中的成本。相比之下,医院成本核算作为一项医院内部的经济管理活动,其成本概念具有更丰富的内涵,形式呈现出多样性。

医疗市场的竞争归根到底是医疗服务产品质量和成本的竞争。降低医院的成本,提高医疗服务的质量,让患者满意,让患者的家属满意,这是提高医院核心竞争力的根本方法,对于职工医院也不例外。由于医疗资源的有层次配置,职工医院的核心竞争力不在于治疗各种疑难杂症,而在于提供基本的医疗服务。这是职工医院的应有定位,切忌好大喜功,华而不实。在找准定位之后,就要分析广大就医人员的基本状况,根据病人人群的基本特征,确定医院的医疗资源的基本配置,制定合理的人员配置定额,最大限度地调动人的潜能,防止因人力资源配置不当造成不必要的资源耗费。要建立严格的临时用工制度,减少临时用工开支。改革医院内部组织结构,简化管理层次,减少管理人员,降低管理费用,实现高效管理。在市场经济条件下,医院要重新考虑库存物资、药品材料的储备数量,善于运用现代物流配送方式,最大限度地降低储备定额。凡是能够实现顺畅配送、保证医院需要的药品物资,医院尽可不搞储备,以减少资金占用,降低经营成本。医院的往来款项积压也是不容忽视的资金浪费,一方面占压资金影响资金周转,另一方面,超过期限的债权将成为医院的成本费用。因此,及时清理往来款项也是加强医院成本管理的一个重要方面。大力推行公开招标采购,降低采购成本。医院一切采购都应进行充分的可行性论证,切实保证采购物资发挥最大效益。一切采购活动都应公开招标,进行“阳光操作”,杜绝购销中的不正之风。药品费在病人就医费用中的比例最高,因而降低药品价格是减轻群众医药费用负担的重头戏。只有在不降低医疗质量的同时大力降低病人的就医成本,才能吸引患者就医,提高就诊率,保证医院的效益。

此外,业务科室和后勤科室的关系是:业务科室直接為患者服务,后勤科室为业务科室提供环境支持和后勤保障,二者是医院不可或缺的组成部分。在实施成本管理中,要紧紧围绕“以病人为中心”,合理制定核算与分配办法及相关制度,使之既相互监督与制约,又相互配合与支持。在成本核算中,严格区别成本核算与奖金核算。医院在进行成本核算过程中,要兼顾院内外环境以及人、财、物因素综合考虑,不能顾此失彼,或过分扩大某一方面的作用,造成收入上的过大差距。职工医院虽然规模不大,但毕竟是一个整体,缺少任何一个部门都势必影响医疗工作的正常开展。全面成本核算是为了加强管理降低成本,全面提高医疗服务的竞争力,而奖金核算则是为了更好地调动职工的工作积极性。

三、明确职工医院的性质,完善职工医院的经济补偿机制

职工医院到底属于公立医院,还是民营医院,明确职工医院的性质对于其生存和发展至关重要。而从职工医院的历史沿革和发展需要两方面而言,笔者认为,职工医院应该属于公立医院的性质。日前出台的新医改方案提出“积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”。在这个改制重组的过程中,通过引入民营资本或股份制,其中一部分职工医院可以改制为民营医院。但是总体而言,现在的大部分职工医院仍然无法脱离原有的企事业单位。因此,对于职工医院的公立性质必须及早确定,只有定位清晰,才能作出有针对性的决策,促进职工医院的发展。

所谓职工医院的经济补偿机制,就是通过政府和企事业单位的投入,补偿职工医院为开展业务活动、提供医疗卫生服务而发生的各项成本和费用支出。其中,包括人员支出、业务费支出、基本建设支出、设备购置和维修支出、科研宣教支出等。

《意见》提出了全民医疗保险、多元投入、鼓励民营、公立医院管办分开等方向。而对于作为公立医院的各地职工医院来说,各级政府和相应的企事业单位加大投入力度,尽快建立和完善经济补偿机制,这是关系职工医院生存和发展的重中之重,同时,这也是在新医改方案中最令人期待的一个亮点。

对于职工医院的经济补偿机制来说,最为常见的一个问题就是补偿应该投向何处?长期以来,我国政府对公立医院的补助主要是直接的供方补助,即直接补偿给提供医疗服务的各级公立医院,由于投入水平较低,更为重要的是对公立医院的过分逐利行为缺乏有效的监管机制,因此,社会普遍认为这种补偿方向的效率较低、公平性较差。对于基础条件较为薄弱的职工医院,笔者认为,仍然有必要加强供方补偿。补偿办法应从原来的供方导向为主应逐渐转变为需求目标导向为主,即应改变原来的直接按供方指标来测算并核定补助(如目前的职工工资补助、公用经费补助、床位补助),转变为按其满足需方指标(如门诊人次、门诊量、实际住院床日等指标)来测算补助,并尽可能通过购买服务的方式来进行补助,从而提高政府支出的绩效。对于这类医院的基建和设备补助,应通过规范的项目管理方式,有条件的要进行项目滚动预算安排,并取消把自有资金配套作为获得补助的先决条件的做法。

目前,国家已基本确定把完善多层次的医疗保险体系作为化解居民医疗经济负担过重的主方向,也即“需方补助为主,兼顾补供方”已大体成为医改政策的主基调。事实上,进入医保体系的大中型公立医院可以通过医保基金的支付得到经济补偿。但广大的职工医院由于规模、医疗能力等方面的限制,仍然需要政府财政对其在能力建设、科研教育甚至工资补助方面等进行适当的供方支持。因此,必须在供方补偿和需方补偿之间需求某种适当的平衡以及相应的衔接机制。

总之,对于职工医院要想在新医疗改革的条件下谋生存求发展,一个首要的问题就是关于职工医院的定位问题。只有明确职工医院的公立性质,它作为基础卫生医疗机构的地位才能更加稳固,通过自身的成本核算等机制深入挖潜,增加造血技能。再加上各级政府财政和相应的企事业单位建立和完善经济补偿制度,加大对职工医院的投入力度,从而使得职工医院更好地承担医疗服务和公共卫生职能,使得职工医院在新医疗改革的条件下逐渐走向健康发展的轨迹。