乳腺癌正在被过度治疗吗

李　景

这并不是一个容易的抉择。在刚刚失去女性引以为傲的乳房以后,病人被告知自行选择是否进行术后放射治疗。

不接受放疗,或许乳腺癌会复发,也只是或许。局部复发是最好的状况,若是对侧新发,则一切恐惧重来。而最糟糕的是,超过一半的乳腺癌复发将导致远处转移,这直接关系到生死。而接受放疗则意味着在将来的漫长岁月里,放射治疗的后遗症始终躲在暗处觊觎。或是心脏,或是肺,无论哪儿不好了,都有可能是受到当初接受放疗的影响。无论选择哪一条术后治疗道路,达摩克利斯之剑始终高悬于头顶。

王淑莲也很想知道答案。这个有着文静外表和温柔声音的女性,是中国医学科学院附属肿瘤医院放射治疗科的副主任医师,对乳腺癌的放疗有丰富的临床经验。同时她也是英国爱丁堡大学一项全球乳腺癌放射性疗法试验的中国地区主要执行人,她的上司、科室主任李晔雄则是该试验的中国区负责人。

来自澳大利亚、新加坡、日本及欧洲的3700位乳腺癌患者将参与由爱丁堡大学领导的这项全名为“全乳切除手术后对放射治疗的选择性使用”(简称SUPREMO)的临床试验计划,来自中国的乳腺癌患者也于2009年8月首次被招募。这是中国乳腺癌患者第一次成为国际乳腺癌研究样本。

小问题,大困惑

面临选择困境的并不是所有罹患乳腺癌的病人。在综合考虑病期、肿块大小和淋巴结转移等多个因素后,被认为乳腺癌复发可能性高于20%的患者会被直接建议进行术后放疗,以降低复发概率。而复发可能性低于10%的早期患者则基本上可以不接受放疗。苦恼的是那些介于10%~20%之间的中危病人,没有明确的数据支持她们选择放疗与否。

她们所能得到的信息是国内外对放疗在这个群体中能起到的作用都没有定论,而放疗的副作用则并不仅仅像吃药一样“恶心呕吐一下就过去了”,若干年后的心脏损伤、神经损伤甚至是看似不相干的肋骨骨折,都可能源于当年一个疗程、仅仅耗时5个星期的放射治疗。

这是爱丁堡大学癌症中心教授伊安·康克勒(Ian Kunkler)的初衷,而他希望得到中国的帮助。在康克勒之前,曾经有美国研究者在美国本土进行过相同研究,企图分析出放射治疗能多大程度控制乳腺癌复发,但因为病人样本数量不够而中途夭折。康克勒没有将研究局限在英国。中国逐年上升的乳腺癌发病率和越来越年轻化的乳腺癌发病趋势,促使他将目光投向这一遥远的国度。不管其内心深处是否认为中国能为这项临床试验提供海量研究样本,这种合作对中国来说仍是具开拓性的。这是中国的乳腺癌患者第一次加入全球范围内的乳腺癌放疗研究,而研究的结果将帮助更多的中国患者选择他们的治疗方案。

中国的乳腺癌患者接受全乳切除的比例较高,即便在保乳手术和全乳切除手术所取得的治疗效果一致的情况下,医患双方也都会为了“切干净”而选择全乳切除。至于术后,不少医院和患者的治疗理念也是“越全面越好”,为降低复发率积极进行全套的化疗、放疗,“能做的都做”。

在某一特定人群中,放疗究竟利大于弊还是弊大于利,是国内外研究人员的共同疑惑,临床试验由此展开。而试验所瞄准的群体也正是那部分游移不定的中危病人。在该项临床试验中,“中危病人”指的是受癌症影响侧腋下淋巴结数量介于1~3枚之间,或者无淋巴结但有其他癌症体征的病人。

选择参与临床试验的病人被随机分成人数相等的两组,一组接受常规的术后治疗,如化疗和辅助内分泌治疗,另一组则在此基础上接受放疗。每个人进入任何一个组别的几率是相同的。原本难以作出决断的患者,将选择权交给概率。唯一不同的是,无论被分在哪一组接受术后治疗,病人需要在接下来的10年间配合医院的医护人员进行跟踪随访。

康克勒认为,通过对患者进行长期跟踪观察,还有助于找到乳腺癌的“分子指纹”。研究者将通过记录患者的癌细胞系基因表达谱,发现经过放疗和未经放疗的病人间的不同之处。哪些基因被活化上调(up-regulation),哪些基因被抑制下调(down-regulation),这些基因同病情的联系是什么,只要弄明白这些,乳腺癌的“分子指纹”就能被一一识别出来。而以后的病人,只要通过辨认“分子指纹”,就能够判断其是否有必要接受放射治疗。王淑莲觉得这项临床试验的最大意义,在于能扫除困扰专科医生们很久的“大困惑”。

随着乳腺癌的治愈率越来越高,医疗人员显然并不想止步于“切干净”。近年来,国内选择进行保乳手术的早期乳腺癌患者越来越多。然而,符合保乳手术施术条件的患者毕竟是少数,而不得不进行全乳切除的病人中,仍有一部分早中期病人或许在术后接受了不必要的放疗。

“不是说一个病能治好就在医学上彻底解决了。”同为女性,王淑莲对乳腺癌患者或许也有着更多天然的同情,“越是能治好的病,越是有更多细节值得去完善。”如果说在取得同等治疗效果的前提下,从全乳切除到保乳,是女性爱美天性战胜了对疾病的恐惧,那么从“能放疗就放疗”到“能不放疗就不放疗”,则体现了对患者健康的更大关怀。

临床试验的现实困境

尽管是一个各项技术和手段都早已成熟的临床试验,SUPREMO能最终落户中国亦实属不易。康克勒坦言,早在2007年11月,他就曾带着研究小组同来自北京、上海、成都和广州四地癌症中心的负责人进行磋商。然而,由于经费问题,直到2009年7月中英双方才最终达成协议。这中间漫长的两年是数不清的电话、传真和电子邮件往来。

康克勒的一句“这是中国的乳腺癌患者第一次加入全球范围内的乳腺癌放疗研究”,也显得颇有意味。为此,他特别解释道:“由于有药厂的资助,来自中国的患者早已加入过各类药物治疗的临床试验。”

在英国本土,SUPREMO计划由英国医学研究理事会全程赞助,该理事会的经费来自全体英国纳税人。自2004年计划启动以来,经过伦理评测、计划制定等前期步骤,迄今已在英国征集到超过500名患者。但在中国,达到这个数字似乎有些难度。王淑莲感叹,目前国家对医学研究的支持大多集中在基础医学和生物医学上,像这样普通的临床试验“基本要不到钱”。

一名刚入行的年轻医生分析,一个全国的重点专项研究经费无非在上百万元,却需要学科带头人乃至院士的友情加盟。他断定如果每年医院“来几个肯赞助的富人”,什么试验都能做得风生水起。但现在小医院小科室“哪里弄钱做试验”?最后的解决方法是,SUPREMO通过与国际乳腺研究组织合作,由后者促成该计划的跨国合作,并成功获得一笔来自香港某慈善基金会捐赠的100万港币资助。然而,由于资金需要辗转走账数次才能最后到达中方手中,至今王淑莲和她的科室只能先垫着钱做试验。

每个病人的放疗费用虽然不过数千元人民币,但院方仍不敢放手免除其治疗费。王淑莲和她的同事们所能做的,只有免费为参加该计划的病人做术后治疗计划——对放疗来说,做计划颇为复杂,包括标记出病人需要照射的部位,同时根据切片精确计算照射范围和剂量。如何既保护正常的器官,又将该照射的地方都照足量,放疗计划的确是个技术活儿。这已是试验所能提供的最大优惠,但比起外资药厂为药物临床试验赞助每位病人动辄上万元的免费药物,参与乳腺癌放射治疗的临床试验的确没有太大的吸引力。

除了经费问题,国内对临床试验的认同度也有待提高。王淑莲说:“对符合试验要求的病人,他们会尝试与其沟通。但许多病人一听到‘试验两个字就立刻不再继续对话。”从合作计划敲定至今的一个半月里,王淑莲见过许多符合试验条件的病人,最后同意参加临床试验的只有4例,4人中不乏有医学背景和国外生活背景的患者。尽管只有4例,王淑莲仍然认为这是一个非常令人满意的成绩了。

那100万港币的资助,能满足60例病人的治疗和研究,而康克勒的想法是能在中国征集到至少200名患者。王淑莲需要等待余下的愿意接受试验的病人出现,等人数够了,则是整整10年的回访、搜集、整理、分析。到时至少许多刚刚被失去乳房的阴影笼罩的女性,不必再一次面对无尽的困惑。

(摘自《中国青年报》)