均等化医疗服务改革的几点思考

[摘 要]我国医疗卫生服务是非均衡供给，为实现医疗卫生服务均等化，应着重从以下四方面进行改革：合理划分医疗卫生服务的类别，国家、个人之间合理分摊成本；开放医疗供给体系，增加医疗服务主体；分解医疗供给的各环节，引进各环节的竞争；尊重消费者主权，发挥消费者的决策权。

[关键词]医疗卫生服务 均等化供给 竞争 消费者主权

作者简介：陈小安，男，1971年生人，讲师，广州市广东商学院财税学院。

通过医疗体系的开放，扩大患者选择，强化医疗机构信息披露等方式，对环节分解引进更多供给主体同样可以在医疗卫生服务供给中引进竞争，扶持弱势医疗地区、人群，提供均等化的医疗卫生服务。消除医疗卫生服务非均衡供给，促进均等化改革主要有以下途径：

一、合理划分医疗卫生服务的类别，国家、个人之间合理分摊成本

医疗卫生服务可以从两方面进行划分，第一种是按外部性强弱进行划分，外部性越强的愈接近于公共产品，外部性越弱的则近于私人产品。对于公共产品性医卫服务应主要由政府负担供给的责任，负担成本，对于私人产品性质的医卫服务则主要由私人提供并负担成本；第二种是从社会伦理角度，应保证每个社会成员都有接受基本医疗服务的权利，也是医疗领域中的普遍服务。

二、开放医疗供给体系，增加医疗服务主体。供给主体的增加是竞争的前提

在疾病防治、卫生防疫方面其实多种主体皆可参与，包括公立医疗机构、红十字会、志愿者组织、社区医疗组织等。我国虽然已经有这些医疗服务提供者，但一是数目较少，二是缺乏相应的法规制度保证。我国目前的公立医院体系是以社区医院，二级片区医疗和中心医院为主。但是医疗资源特别是优秀技术人员主要集中在大医院，由于有限的资金被投放到大医院中，大医院在设备购置，人员薪金上能获取更大的资金支持，从而形成了竞争优势。

我国对社会医疗机构长期是使用禁止和打压政策，公共资金单一流向公立医院，社会非营利医院不能得到公共卫生资金支持，从而限制了非政府医疗机构的发展。公立医院享受免税和政府补贴，而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴。因此，我们的政策和管理是不公平的，既放松了对公立医院的监管，也限制了民营医院的发展。从开放医疗供给体系看，应改变过去财税支持的方式，对私立非营利医疗也应加强财税支持。应建立统一的非营利医疗机构管理体系与公立非盈利医院一样进行管理、投资和监管。

三、分解医疗供给的环节，引进各环节的竞争

医疗卫生服务供给的垄断也表现为纵向一体化的特点，表现为医疗卫生服务从疾病诊断、查验、治疗、医药品生产到供应的一体化。这既有医疗卫生服务技术特点方面的原因，也有医疗利益联盟方面的原因。尤为突出的是医疗仪器检验和医药合一的垄断，这也是我国看病难看病贵的主要原因。

医疗仪器是现代医疗技术发展的结果，也是医院医疗技术进步的保证，由于这一原因许多医疗机构都化费大量资金购置最先进的检测仪器。医疗仪器是昂费的，为了收回成本，许多医院只有增加病人使用频度。在其他医院有同样检验结果的患者也必须重新检验等。重复购置造成了重复使用，使医药费大增，而从整个城市来看设备购置过多了。不论是大小医疗机构都可以通过检验中心进行医疗检验。一方面，医疗机构不再与检验有利益关系，也不可能通过检验费收取过高而提高药价；另一方面，防止公立非营利医院在仪器上的重复购置，提高仪器使用效率。由于检验中心的独立，可以剥离大医院利用昂贵仪器获取垄断，从而有利竞争，特别是小医院与之的竞争。检验中心的仪器购置可以根据规模大小，成本收益的比较进行规划。

医药合一的垄断，是指医疗诊断、手术与医药供给是由一单位供给的。人们普遍发现，医疗机构的药品往往比市场上药店的同种等价格要高20%100%，有时医院药品比市场要高出数倍之多。医药合一限制了患者的选择权，也限制了医疗服务的竞争。对于医药合一我们应采取几方面措施，一是使公共医疗机构重新回到（事实上）非营利性的轨道；二是实行医药分家。由于大量零售药业的存在，医药分家的条件已经基本成熟。医药分家不仅能对医疗机构形成竞争与制约，并能对制药企业的利润空间进行制约，起着降低药价的作用。随着我国对医药行业管制的放开，届时形成一家医院，多家药店的局面。

四、消费者主权的回归

实现消费主权的回归、强化消费者对服务提供者的监督和竞争压力应从以下几方面进行：提供消费者可供选择的医疗主体、尽量消除信息不对称问题、消除行政垄断对消费者选择的限制、改变对公立医院的补贴方式。

（一）重点发展薄弱医院，改变医疗服务不均衡发展的现状，打破大医院的垄断。消费者选择权的实现之前提条件是有可供选择的实力相当的医疗机构。我国由于大部分医疗资源都集中在大城市的大医院，消费者在进行就医只能到这些大医院，别无选择。因此，必须改变这一现状，增加对薄弱医院的投资，培育真正的竞争主体。在公立医院体系中实现同一城市各医院中大体均衡的医疗服务水平可以通过资金、人员的投入，大医院的医疗骨干轮调到薄弱医院改变薄弱医院的医疗服务水平。

（二）建立医疗机构的信息披露制度,克服信息不对称问题对消费者主权的影响。医疗管理机构负责对各医疗机构(特别是公立医疗机构)药品、手术、检测及其他医疗价格信息进行公布，对各种疾病的治疗时间、治愈率、治疗总费用、各医疗机构的医疗资源的使用情况及时公布，并对医疗机构的财务信息进行披露。规定各医疗机构在以上信息披露的法定义务，从而给消费者选择提供充分可比信息。

（三）消除行政垄断对患者选择的限制。我国目前医疗实行按城市、区域定点的制度，各种指定医院、指定药店随处可见。例如，对公费医疗卡的管理，我们许多城市是采取垄断方式，即某一卡只允许在某些特定医院或药店消费。这事实上严重的限制而消费者的选择。应建立全国性开放消费机制，允许消费者在全国进行选择，促使医疗机构形成竞争。

（四）改变对公立医疗机构的补贴方式，实现由消费者部分决定补贴的新模式。我国目前是直接对公立医院进行补贴的，补贴往往与其规模、级别、谈判能力直接相关，而与其提供的服务质量、效率相关性较小。我们可以应改变对医疗服务的补贴方式，由消费者决定部分补贴的数量和流向。患者选择医院从而决定公共补贴的流向，迫使医疗机构提高服务来争取患者就医，获得补贴。消费者决定补贴的模式根据实行范围的不同有三种模式，第一种是在公立医院（原财政补贴的医院）中进行的补贴；第二种是在所有的非营利医疗机构中进行的补贴；第三种把补贴范围扩大到所有的医疗机构。我国可以先试行第一种模式的改革，然后扩大到第二、三种模式。

参考文献

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[2]廖新波，医改到底是怎么回事[J]决策，2008（12）

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