微创经胸非体外循环房间隔、室间隔缺损封堵术的临床应用

沈春健　郭秉雄　徐　林　车　艳　李　波　何　旭　王晓宇

[摘要] 目的：总结我院微创经胸非体外循环房间隔、室间隔缺损闭合伞封堵术的临床应用经验。方法：对20例继发孔房间隔缺损（ASD）和10例膜部室间隔缺损（VSD）患者进行微创非体外循环房间隔、室间隔缺损封堵术。全麻下右侧胸骨旁第4肋间2.5～3.0 cm切口和胸骨下段5.0 cm小切口入胸，根据食管超声心动图（TEE）选择合适的封堵器类型，超声引导下释放封堵器关闭ASD和VSD，实时监测封堵器的位置、有无残余分流，以及是否累及房室瓣、冠状静脉窦及主动脉瓣等。结果：6例患者手术成功，术中未发生任何并发症，术后复查心脏彩超未见残余分流。1例重度肺动脉高压压力明显下降，4例中度肺动脉高压压力恢复正常。患者术后恢复快，3 d可以出院。结论：微创经胸非体外循环房间隔、室间隔缺损闭合伞封堵术是一种微创手术治疗方法，操作简单，安全性高，具有推广应用价值。

[关键词] 房间隔缺损；室间隔缺损；微创手术；非体外循环；封堵器

[中图分类号]R542.5 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（c）-136-02

先天性心脏病房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）是心脏外科最为常见的疾病，传统的治疗方法是体外循环下行直视修补术，手术疗效确切，但创伤大，术后恢复时间长。另一种方法是经导管封堵术[1-4]，创伤小，但技术操作复杂，患者往往需承受一定量的X线辐射，出现意外情况时处理困难，且费用昂贵。我院2006年7月～2008年7月，首次采用前两者杂交（hybrid）手术[5]——微创经胸非体外循环房间隔缺损和室间隔缺损封堵术治疗ASD 20例和VSD 10例，取得了令人满意的临床效果，这种方法的临床应用在我省尚属首次报道，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年7月～2008年7月ASD患者20例（男8例，女12例）和VSD患者10例（男5例，女5例）；年龄5～45岁，平均（20±3.2）岁，体重17～59 kg，平均（26.0±10.6） kg。患者术前均有反复呼吸道感染病史，胸骨左缘闻及2～3级收缩期杂音，P2音亢进，固定分裂。心电图示不完全性右束支传导阻滞4例，窦性心律不齐1例，右心室肥大4例。X线胸片检查所有患者均有肺动脉充血及不同程度的心脏扩大。彩色超声心动图（TTE）检查ASD均为中央型继发孔房缺，合并双孔房缺1例，缺损直径9.0～25.0 mm，VSD为膜部缺损，直径5.5～11.2 mm；ASD患者中，4例合并中度肺动脉高压，1例合并重度肺动脉高压；VSD患者中，6例合并中度肺动脉高压，心脏各瓣膜启闭正常，并排除合并其他心内畸形的可能。

1.2 手术方法

1.2.1 房间隔缺损手术方法TOSHIBA PV8000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5 MHz，双平面食管探头直径6.0 mm。经食管超声心动图（TEE）观察心房两腔切面、心尖四腔及大血管短轴切面。测量缺损直径、距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状静脉窦口及二尖瓣环的距离。手术在全身麻醉、经鼻气管插管下进行。经口置入食管超声探头。患者取仰卧位，右侧垫高30°，右侧第4肋间做2.5～3.0 cm切口，未成年女性距乳晕1.5 cm以上，以防止乳房发育不对称，成年女性沿乳房下皱线做切口，切开肋间肌进胸，注意勿损伤右乳内动脉。放置胸腔镜手术的撑开器，用湿纱布向外侧推开肺叶，于右侧膈神经前方2.0 cm处切开心包，并尽量向外悬吊心包，暴露右心房。肝素钠1 mg/kg静脉注射，激活全血凝固时间（actived coagulation time，ACT）>250 s。在右心房外侧壁行双重荷包缝合，直径约8 mm。在荷包缝合中央穿刺入右心房，在TEE实时扫描图像引导下将推送导管经ASD送入左房，经推送导管送入ASD封堵器（置入的封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司的ASD封堵器），在左房侧释放一面封堵伞，如果观察其不影响二尖瓣的启闭，牵拉使之贴附于ASD左房面边缘，将推送器退回右心房，释放另一面封堵伞，并观察其是否影响周围结构，再次通过TEE证实无残余漏及不影响周围结构后，完全释放封堵器，退出推送导管，收紧荷包并结扎缝线，心包切缘电凝止血，留2.0 cm口做心包腔引流。鱼精蛋白1∶1中和肝素，膨肺排气后关闭右前胸小切口，无需放置胸引管。平均手术时间为50 min，平均心内操作时间为20 min。术后服阿司匹林3～5 mg/kg抗凝治疗，维持3个月，静脉给予抗生素3 d预防感染。封堵器具体型号的选择参照经验公式Y（封堵器型mm）=0.939 5X（房缺最大径，mm）+4.443 7，相关系数r=0.959 6[6]。

1.2.2 室间隔缺损手术方法手术在全身麻醉、经鼻气管插管下进行。经口置入食管超声探头。患者取仰卧位，胸骨正中做5.0 cm切口，电锯劈开胸骨下段，悬吊心包，暴露右心室，肝素钠1 mg/kg静脉注射，ACT>250 s。在右心室表面无血管区双重荷包缝合，直径约8.0 mm。在荷包缝合中央穿刺入右心室，在TEE实时扫描图像引导下将推送导管经VSD送入左心室。经推送导管送入VSD封堵器（置入的封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司的VSD封堵器），在左室侧释放一面封堵伞，如果观察其不影响主动脉瓣的启闭，牵拉使之贴附于VSD左室面边缘，将推送器退回右心室释放另一面封堵伞，再次通过TEE证实无残余漏及不影响周围结构后，完全释放封堵器，退出推送导管，收紧荷包并结扎缝线。余同上述方法。

2 结果

手术取得圆满成功，患者术中、术后均未输血，术后当天可以下床活动，术后患者入ICU观察6～24 h后返回普通病房，3 d后出院，术后心脏杂音消失，复查超声心动图提示封堵器无脱落，无残余分流，封堵器与房间隔、室间隔运动协调，顺应性好；无一例发生栓塞，右心较术前缩小，4例中度肺动脉高压患者肺动脉压力恢复正常，1例重度肺动脉高压患者肺动脉压力逐渐下降。一直随访至今未发现其他并发症。

3 讨论

ASD、VSD是最常见的先天性心脏病。目前手术方法有传统正中开胸体外循环心内直视下房、室间隔缺损修补术、心脏不停跳房、室间隔缺损修补术[7]，小切口房、室间隔缺损修补术[8]，在心肌保护、切口美观上有所改进，但均未脱离体外循环辅助，未形成真正意义上的微创手术；另外一种方法是采用双面伞经导管介入的方式进行封堵，但此法治疗ASD和VSD：①适应证窄。主要适用于中央型的中、小型ASD，对上、下腔型或大于3.0 cm以上的ASD和直径大于1.2 cm、缺损边缘至主动脉瓣及房室瓣的距离小于2.0 mm的VSD的治疗受到限制；对于年龄小于2岁或体重小于8～10 kg[9]、造影剂过敏者均使治疗受到限制。②技术要求较高，要有大型的心血管造影设备，要有专业医生，心内操作难度大。③患者和操作医生不可避免地暴露于X线下，X线对人体有辐射损害。④费用高。

本组所采取的微创封堵术，是一种集导管介入和传统外科手术治疗优点于一体的新手术方法。优点在于：①切口小，创伤小，几乎不留瘢痕，不影响美观，对患者的心理影响较小。②无需体外循环辅助，无需输血，手术时间短，恢复快。③仅需心脏超声监测，避免X线照射，不需要造影剂。④适应证较宽。推送鞘管粗，可以使用硬度较大的闭合器，因而伞回缩力较大，闭合后在心房内的高度较低（4～5 mm）[10]，对心内血流的影响较小。由于伞的硬度较大，使其对房间隔、室间隔缺损周缘的支撑力较大，对房间隔、室间隔缺损边缘的距离要求较低（缺损缘周围的1/5～1/4几乎无缘而仅有嵴也可），因而适应证更宽。对于大于3.0 cm的大房缺、部分边缘缺如的房缺、多发房缺及房间隔膨出瘤采用本方法更为安全。一般只要在超声心动图下证实缺损有边缘，都是适应证；另外由于经胸部小切口直接送入输送器，故不受股静脉内径限制，对婴幼儿也适用；与经心导管闭合术比较，无心包填塞及医原性假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症[11]。⑤操作导管距离短，封堵器推送鞘管正向面对缺损开口，释放伞与房间隔、室间隔平行，位置准确，快速放置更直接，操作简单、灵活。⑥对肺动脉高压中肺动脉压力处于临界水平的患者，封堵可避免肺动脉高压相关并发症的发生。⑦通过垂直推拉试验测试封堵器的牢固程度，发现问题可及时更换合适的封堵器或调整其位置，因此术后不易发生脱落和残余漏。⑧如封堵失败，可行右侧开胸体外循环手术补救。⑨手术费用较低[12]。

总结前期30例手术，笔者认为微创经胸非体外循环闭合伞封堵房间隔、室间隔缺损在应用过程中应当注意以下几点：①需要有熟练的超声心动图医生密切配合。因为超声心动图在术前病例的选择、封堵器大小的选择和术中监测安置，以及术后疗效的评价方面起着非常重要的作用。通过超声心动图检查选择适合封堵的患者。缺损要有明确的部分或完全的外周边缘，最好上缘在4.0 mm以上，下缘在5.0 mm以上，残余边愈短，植入愈困难，而且闭合器卡位不牢固，易脱落栓塞。②对于残余漏，一般来说2.0 mm以下的残余漏随着封堵伞被心内膜覆盖而自行消失。本组超声检查示术中和术后随诊均未发现异常分流。③术中止血要彻底，由于切口小，不常规放置胸引管，缝合严密，以免形成气胸，心包不完全缝合预留2.0 cm防止心包填塞等并发症。④防止血栓形成，术后抗凝治疗是必要的，我们采用术后1 d～3个月每天口服肠溶阿司匹林3～5 mg/kg，临床效果满意。⑤需具备心外科手术条件，若发生意外可及时处理。⑥注意其他并发症发生的可能，如气体栓塞、封堵器脱落、瓣膜功能异常、传导阻滞和腔静脉回流受阻等，并要长期随访。

微创经胸开窗房间隔、室间隔缺损封堵术是一种新型的治疗方法，该方法具有创伤小、操作简单直观、定位准确、安全性高、适应证宽、并发症少的优点，易于推广应用，它与降低医疗费用、减少患者手术创伤的国际潮流一致，在我国正在逐步开展，也逐步被广大患者所接受。我们正在逐步积累大宗病例，以取得更多的临床经验。

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（收稿日期：2008-12-26）