电除颤急救措施初探

孟　琦

摘要：心脏电除颤指在严重快速型心律失常时，外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。无论是院内还是院外，体外非同步电除颤是基层医疗急救机构医务人员需要学习和掌握的急救措施。

关键词：电除颤；基层急救；非同步电除颤适应症；急救措施

中图分类号：G451文献标识码：A文章编号：1009-2374（2009）07-0040-03

一、电除颤的概念与发展

在某些严重快速异位性心律失常例如室颤（心室颤动）时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。电除颤所使用的仪器就是除颤仪。

1947年德国的贝克医生首次在开胸手术中，用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止；20世纪50年代，德国的佐尔医生发明体外除颤仪；60年代佐尔又将电除颤的应用范围，由室颤扩大至其他一些严重的心律失常。

同步电除颤不能用于室颤，非同步电除颤，也叫异步电除颤，其电脉冲的释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成的室颤。

20世纪80年代以来，医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实施成功率愈高，主张进行早期电除颤，即医务人员争取在现场人员目击发生心脏骤停的3～5min内，给予体外非同步电除颤。由于电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟1min，被抢救者的生存率就降低7%～10%。因此，电除颤，无论是院内还是院外，均受到前所未有的重视。

近年在一些发达国家，全自动体外除颤仪（AED）的使用也开始逐渐普及，即使是非医务人员，经过短时间的学习，也能够掌握全自动AED的使用方法。

二、非同步电除颤的适应症

无论是体内还是体外电除颤，室颤都是非同步电除颤的绝对和紧急适应症。由于心脏骤停（SCA）最常见的心律为室颤，因此主张对骤停者进行电除颤。

心脏电复律的目的：强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态，造成瞬间停搏，使心肌各部分的活动相位一致，这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏，控制心搏转复为窦性心律。

早期电除颤理由：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动；治疗室颤最有效的方法是电除颤；未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏；成功除颤的机会转瞬即逝；基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律。

三、弄清除颤监护仪的性能、特点、注意事项与日常维护等问题

以HP CodeMaster M1723B（简称M1723B）及Philips Heartstart XL M4735A（简称M4735A）为例。除颤监护仪作为一种重要的急救设备，在心脏患者突发事件的抢救过程中，具有不可替代的作用，是急诊科、心内科、CCU、ICU的必备设备。近年来，基于医疗安全方面的考虑，一些医院的神经内科、老年病房、血液透析中心等也陆续配备了这种设备，但由于不经常使用，有的医护人员使用不够熟练，以至于在使用中出现了一些问题。除颤监护仪不同于辅助诊断设备和一般治疗设备，一旦抢救患者时不能正常发挥作用，很可能贻误时机，产生不良后果，甚至引发医疗纠纷。

（一）仪器的性能和特点

1．操作面板上按键的功能。M4735A面板上的按键具有所谓“软键”（Softkey，自定义功能键）功能，其当前功能在屏幕上的相应位置予以提示，在不同状态下按该键，可以完成不同的操作。

2．仪器指示灯状态、文字提示、声音提示的含义。尤其是出现报警提示后的应对措施。如交流供电指示，机内蓄电池充电状态指示，机内蓄电池能量不足提示（Lower battery）等。

3．不同机型所采用的技术不同。因而所需的电击能量不同。M1723B采用的是传统的单相波，所需最大电击能量为360J，而M4735A因采用了“智能双相波”，所需最大电击能量仅为200J。

（二）使用注意事项

1．进行除颤操作时要根据患者适应症。选择同步除颤或非同步除颤，并根据不同的机型，按照仪器操作手册的提示选择能量。

2．除颤操作时应使电极板与皮肤充分接触。（1）患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮之；（2）电极板应涂导电糊（膏），紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm；（3）断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机（除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能）；（4）放电之前提醒所有人不得接触患者；（5）尽量避免在潮湿环境下操作并施以一定的压力，确保接触良好。M4735A的胸骨电极手柄处设有接触状态指示器，除颤操作时应待指示器显示接触良好后，再按下放电按钮（M1723B及其他早期的除颤器没有接触状态指示器）。

3．体外除颤最好使用导电膏。以使电极板与患者皮肤有良好的接触。如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多在体表短路。

4．超声耦合剂。与导电膏性状相近，但性质不同，所以不能用超声耦合剂代替导电膏，以免造成接触不良。

5．除颤。操作时严禁使用酒精，以免造成患者灼伤。

6．每次使用后彻底除去电极板上的导电膏并保持电极板的清洁。

7．每次使用后要及时对机内蓄电池进行充电。

（三）电除颤的不良反应

部分接受电除颤者可能发生一些不良反应，例如低血压、急性肺水肿、心肌损伤和皮肤灼伤等，室早（室性早搏）等心律失常也很常见。这些不良反应有的是一过性的，可自行恢复，有的可根据情况给予相应处置。同时，要对患者进行连续监测，例如心电与呼吸监测。

（四）仪器主要功能的快速检查

在需要迅速判断仪器的主要功能是否正常时，可以采用下列方法：

1．检查监护功能。可将导联选择在Paddles（桨形电极），用双手分别接触胸骨电极板和心尖电极板，如屏幕上显示出心电波形，说明监护功能基本正常。

2．检查除颤功能。一般可用肥皂作介质，观察放电火花。具体操作为：从机器上取下手柄，用一块肥皂夹在两电极板中间，然后进行“除颤充电”，充电完成后，同时按下放电按钮。此时，在夹持肥皂的电极板处，可以看到放电火花。火花的大小与选择的能量大小有关。放电时要注意人体不要触及电极板，也不能将两个电极板直接短路。上述方法不能代替严格的检测。但如果连上述检查都不能通过，则仪器必须进行修理。

（五）要重视日常检查与维护

预防性维护是确保仪器始终处于良好运行状态的关键，这项工作通常由设备使用者来完成。

1．认真执行仪器交接班制度。每班应进行下列检查：电源线是否有破损；导联线、电极夹子（按扣）是否完好；各种附件是否齐全；记录纸是否用完，如即将用完，须及时更换，并确认安装正确。

2．每班运行一次机内的自检程序。以M4735A为例，仪器通过自检后，将打印一份报告；如果出现提示“Serves Unit”，说明仪器未能通过自检，应及时通知工程技术人员进行处理。

3．每班进行一次仪器外表的清洁。用软布清洁显示屏；用90%的酒精或中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内。

4．经常关注仪器的系统时间。在国内使用的各种医疗仪器的系统时间一般应按北京时间校准。系统时间在操作面板上并不显示，但每次除颤操作后，仪器会依据系统时间自动打印一份包括操作时间、参数选择等内容的记录。这种记录是重要的医疗文件，如果系统时间错误，在涉及医疗纠纷举证时，将面临尴尬。因此，一旦发现系统时间错误，应立即通知工程技术人员处理。

5．工程技术人员通常会定期进行预防性维修（preventive maintenance，PM），其中包蓄电池性能的检查、除颤器实际放电能力的检查及电气安全方面的检查等。工程技术人员进行PM时，医护人员应当配合，不能因仪器一直使用正常或怕麻烦而漏检。

总之，近年来，随着患者自我保护意识的增强，各医疗单位也都在积极改进工作，力求减少医疗差错的发生，措施之一就是确保急救设备的安全有效。加强对基层医疗急救机构医务使用人员的培训，才能在紧急情况下排除心理障碍，从容地实施电除颤。

参考文献

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