廖新波：新医改在月宫中行走

贺莉丹

怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢？要认识到不是医院，而是政府。因为进医院的成本很高，药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的，我们现在是按件、按服务计价，现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20％，跟香港相比，刚好是倒挂，所以，我们要让医药分开，要让医院、医生与利益脱离，真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。

喧嚣众声里，“超级难产”的新医改方案，历经逾3年的阵痛，终于正式面世。伴随着各种利益方的博弈，深重困扰医改多年的旧疾，并不能寄希望于新医改方案全盘解决，但一些努力与探索，被赋予积极意义。

初夏的广州，暑气迫近，城中闷热。广东省卫生厅副厅长廖新波在其位于广州市越秀区的办公室，再次接受了《新民周刊》记者的专访，这位“博客厅长”声音洪亮，热情洋溢，丝毫没有所谓的官员架子。

长期以来，对中国医改问题保持敏锐的关注的廖新波笔耕不辍，与网民保持积极互动，2008年年底，廖出版了他的一本书《医改，何去何从——一位厅级官员的博客实录》，“看病贵是不争的事实”，这位厅级官员说。

“医改的蓝图是非常好的，就像繁星一样，美丽的夜晚有夜光的照耀，但是也出现一些朦胧的、迷惑的地方，所以月光之后就是曙光，曙光带来的是灿烂的明天”，廖新波总是诗意地描绘出医改所面临的处境。新医改方案出台的当晚，他彻夜未眠，细致地将新方案中增减的部分标注清楚，他在记者面前摊开了这本画了红线、写了批注的本本，有几分未雨绸缪的得意，“我知道，第二天，记者们一定会向我追问关于新医改方案的种种问题”。

作为广东省主管公立医院的副厅长，廖新波对新医改方案最为关切的莫过于公立医院的改革走向。廖的思虑，不囿于广东，而是放眼于泱泱中国，这位敢于直陈医疗难题、坦言医改关键的卫生行政管理部门官员，也秉持着一贯的坦率开放的作风。

广东试点，不能孤军作战

《新民周刊》:去年年底，广东省先行一步，成为全国首个试点公立医院改革的省份，广东试点开展5个月来，进展如何？

廖新波:广东省分别在深圳、湛江、韶关三地的区医院和县医院进行逐步“取消15％药品加成”试点。药品加成是解放初期到目前为止政府给医院的一种变相的投入，即医院通过15％的药品加成来维持医院自身的运作、人才的培养以及人员的工资、医院的发展等方面。

新医改方案中所谓通过“设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”，我们确实需要增加医疗服务费，因为现在医疗服务费根本不能体现医生的劳动价值。但是，药事服务费怎么增加？不需要听证了？

深圳在修正“以药养医”方面做了一些工作，他们取消了15％的药品加成，也没有收药事服务费，深圳当地政府每年以5个多亿来补偿所有的社区医院、公立医院，这充分显示了政府干预的作用，而不是通过医院内部的价格调整，也使患者没有感觉到医改的好处。

湛江、韶关还没有开展，因为补偿不解决，没办法开展。医改是各方面共同协调的结果，不可能由一个部门来做。现在关于取消药品加成后医院资金的缺口怎么补偿，还没有一个明确机制。事实上，也是执行不了的。广东省政府现在还没有成立医改小组，只是单部门的孤军作战，怎么行？

15％的药品加成到底有多少，也没有人去做过概算。如果该医院取消了药品加成，而地方政府却没有资金投入，那么省政府是否会转移支付？目前没有一个可靠的文件，那就是画饼充饥嘛！

《新民周刊》:就你了解的广东省而言，药品加成占了医院收入的多大比重？廖新波:就广东省而言，药品收入约占三甲医院总收入的40％，三甲以下的医院占到了50％，而药品加成又占到这部分中的15％。

因为这15％的药品加成往往被认为是医院的命根子，所以，在取消15％的药品加成之后，政府就得通过其他办法来弥补这一块，所以，我们需要有一个刚性措施对医改加以保障。现在是广东省医疗体制改革，而不是一个城市的医疗体制改革，这不是一个医院能做的事情，要全省去做。

《新民周刊》:就广东省而言，你认为目前开展医疗改革，利弊之处何在？

廖新波:现在我们还没有成立医改小组，还没有开展医疗改革，对整个方案也还没有文字指示。但我们计划广东省的细则年底出台，所以要马上行动才行。目前医院自己也在探索中，我们鼓励有条件的地方试点。但是有很多贫困地区都希望试点，因为它们希望得到政府的资金帮助。

如果要开展医疗改革，我们的有利方面就是广东经济比较发达，不利方面就是我们的贫富差距很大、地区发展不平衡。

比如，深圳这么发达的地区都有“石岩现象”存在，深圳市宝安区石岩医院与深圳境内其他同级医院相比存在很大反差，石岩医院的千人床位数不及1(全国千人床位数是2.4，深圳是1点多)，全镇人口45万，仅有一家医院，没有私立医院，30年的改革，给石岩地区带来年GDP180亿元的巨额收入，却没有给该地区的医疗卫生带来实际的改变，这就是我称的“石岩现象”，“石岩现象”就是广东的一个缩影，广东是全国的一个缩影。我们需要加大投入，使石岩地区的医疗状况适应当地经济发展。从“石岩现象”，我看到一线曙光，在新方案指引下，宝安区政府已经行动起来，准备投入2.5亿元扩建石岩医院，这是一个非常迅速与实际的行动，这是石岩所做的努力，所以各地政府要向石岩政府、宝安政府学习，要有勇气拿出财力、行动来。

《新民周刊》:新医改最大的亮点就是关于建立健全基本医疗保障体系的论述，3年内各级政府预计投入8500亿元。在你看来，财政部副部长王军公布的新医改的这8500亿元主要是投入哪个层面？广东省能分到多少？你对此有期待吗？

廖新波:这次医改的8500亿元是主要投入到县以下的医疗机构和医务人员的工资上，中央与地方是4:6，但是肯定不要期待中央政府能给广东多少资金，广东是得不到8500亿元其中3300亿元的中央拨款的。因为现在新农合(新型农村合作医疗制度)也好，其他扶贫基金也好，给广东是很少的，在我们的强烈要求下，新农合(政府财政补助标准)从每年1人1元增加到1人2元，这是对广东贫困地区的一种补偿方式，但给其他地方是1人8元。所以，广东基本上是靠自己解决，靠省政府与地方政府的划分比例划拨解决。

我们当然希望中央政府能够关注到广东医疗体制改革，给一点资金做试点改革，但中央财政在这块的投入优先考虑的是西部地区、贫困地区。但王军也说过，对东部地区也有一些补偿，这可能就是针对重点学科或国家级重点医院的科研、人才培训等方面而言的。

对于经济发达的地区，新医改方案只是提出一个方向性要求，还是要靠地方财政投入。我们怎么做？很简单，我们只要让当地群众满意就OK了！

公立医院改革一定是最难的

《新民周刊》:我们的总理温家宝说过，“医改最艰难的，也是最重要的是公立医院改革”。对于最为棘手的公立医院改革，你如何看待？

廖新波:公立医院改革一定是最难的，因为它关系到人，人的思维、世界观，这跟生产流水线不一样。看病能够不用人吗？疾病是一个复杂的过程，变幻莫测；医学本身就与其他科学不一样，非常之严谨。再者，医院能够提供什么的服务给群众？一个服务里包含多少子服务，才能满足群众需要？而这些服务，政府是否给得起？

我们一些专家还是需要跟大家宣传一下什么叫公共产品。公共产品还可以细分，一类是纯公共产品，就是政府全额提供的、不需要病人掏钱的、社会各成员都免费享有的、可以产生正效益的公共产品，这种公共产品没有竞争、没有排他性；一类是半公共产品，就是政府出一点钱、

个人掏一点钱来购买的一种服务，而医疗多数属于这种服务，这种服务根据实际情况不同而变化。

本来医疗产品就是一个纯粹的私人产品，但当一些疾病影响整个社会时，政府就要干预了，这些疾病的治疗目前我们就列为纯公共产品，病人不用掏钱，全部免费治疗。比如，天花、麻疹会传染，产生负面、外部效应，政府就必须去干预，SARS、艾滋病也是。假如政府不给钱、不宣传防治艾滋病，一些艾滋病患者又是吸毒者，他们本来就没有钱，一旦传播社会，就会造成很大的危害。

《新民周刊》:就目前的新医改而言，你认为我们的医院能发挥多大的主观能动性？

廖新波:医院的主观能动性能如何发挥，关键是政府怎么补偿、政府给的政策是怎样的。

如果政府补偿不足、却依然要靠医院的自我运作来维持医院的生存和发展的话，医院的趋利行为不能改变，不能缓解。现在公立医院的院长们向我说，他们希望新医改要注重他们的积极性。

《新民周刊》:这次新方案也提出，“落实公立医院独立法人地位”，对此，你怎么理解？我们知道，目前医院院长都是由卫生管理部门任命，今后会有变化吗？有没有可能，以后由医院理事会制度来任命院长？

廖新波:难以实施。因为党管干部这是大方针，好比医院的院长、副院长是由组织部来管的。如果由医院理事会决定医院院长人选以及医院的发展方针、计划，实行“管办分开”，这是一个很好的想法，是真正的行业内管理的做法，但实际上，院长任命，不报告卫生厅、组织部行吗？卫生部就认为，这里有很现实的问题，卫生部不管医疗、不管医院，那么谁来管？如果公立医院实行法人治理，市场的成分很多，这就是公司化管理，那有什么理由是政府出钱，而政府却不管公立医院，让你自己来说话？还有，如果采用年薪制，那么谁给这个年薪？是通过市场，还是通过政府拨款来调节？没人说得清楚。

所以，我觉得，虽然表面上提倡公益性，是强调政府主导，但事实上，市场调节占的分量很重，你认真去读新方案，就会越来越感觉得到。目前还没有见到有实际性的措施去行使政府的职责，如果政府在投入问题上不明确，可能会重走老路。

《新民周刊》:到目前为止，你认为公立医院应该用市场的腿走路，抑或怎样？

廖新波:我个人认为什么体制都可以，关键是政府是买服务还是提供服务的问题。中间道路也有，但如果我们走中间道路，付出的成本也许会很高。

让医生具备独立空间

《新民周刊》:比如，现在看个感冒往往就要花几百元，老百姓集中聚焦的“看病贵”问题，你怎么看？如何能够做到让医生不管药价？

廖新波:为什么看个感冒这么贵？那可能要问政府了吧，政府的基本医疗保障能保什么？医生的趋利行为又到一个什么程度？

看感冒，要看病人有没有并发症，再看病人的需求。如果叫我看感冒，我看你只有头痛、没有并发症的话，你吃片阿司匹林、喝水、睡觉，就OK了，这就是我的一个行医观。如果说医生所在的科室要求创收，医生这时必须要为科室着想，而不是为他个人着想了，他会让病人开点药或做个检查，这就是趋利行为。

趋利决定医生的行为，利益决定医院的行为。假如医院不需要顾及医院发展资金，也不需要有医院的一些规章规定医生应该完成多少任务，医生业绩的衡量也不跟医生的“开单”联系在一起，那么医生就会以看好病为原则了。

我们要让医生具备独立的空间，首先就要切断利益链，这包括“开单”、提成的利益链以及医药的利益链。当然这个链怎么去切，确实很考究。

国外也有“开单”、提成的问题，比如，德国就是通过两方面去做:一是内部监督，业内评估；二是增加自费的额度，因为在德国过去看病是全免的，现在看病也得付10欧元，此外还有一个最高限额，通过不只针对医生、也针对病人的多方限制去操作，而非单方限制去操作，诸如，我们怎么制止病人无理要求开药的情况？我们现在同样也存在这个问题，当然医生乐意也愿意以病人为中心、满足病人的要求，本来医生开10元的药就够了，但病人要求帮他开满100元的药，哪怕维生素也要给他开，这是不是推动了药费的上涨呢？

如果我们有制度来限制，比如，一是医保监督，二是我们业内的监督，通过抽取样本来抽查、处罚，可能这就会有制止这种行为的作用了，一旦发现这些情况，就会有不良记录。

《新民周刊》:你在“中大——牛津高级公务员公共管理高级研修班”时所做的论文《政府在医疗体制改革中的责任及职能定位》提及，在美国，医疗费用大概占GDP的16％至17％，其中花费最大的是医生的工资。在你眼中，目前的新医改中，医生的位置和声音得到了体现吗？

廖新波:所以我说，三年的医改难以解决“看病贵”的问题，如果能够解决，也只是稍微有所改变。不要以为我是很灰心，实际上我是看透整个过程，我是务实的。

怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢？要认识到不是医院，而是政府。因为进医院的成本很高，药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的，我们现在是按件、按服务计价，现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20％，跟香港相比，刚好是倒挂，香港是按人工来计价，他们80％是用于人工提供的服务。比如，我们的一些外科医生做一台外科手术，花了十几个小时，他们把自己的人工折算到时薪，那就是5元到10元了，跟钟点工差不多了，谁愿意去做？

所以，我们要让医药分开，要让医院、医生与利益脱离，真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。

《新民周刊》:对于新医改方案中提及的，“研究探索医师多点执业”，你如何理解？这让人想起频繁的医生“走穴”。

廖新波:医生“走穴”绝对不好，我认为弊大于利。你想想，医生好像一个演员去“走穴”，礼拜一、三、五在A城演出，二、四、六在B城演出，疲于奔命。如果你是一个部门的领导，你愿意你的部下三心二意工作吗？以我作为厅长的身份，我愿意医生多下去，指导下面工作，这样可以培养下面的医疗力量；但是为医院来讲，他们肯定不希望自己的员工经常在外面跑。

但我认为，所谓医生多点执业，也是一个“伪命题”。就算给你100个点，难道100天之内，你每天到一个点去执业吗？

“廉价的医疗，没有安全的保障”

《新民周刊》:我们的新医改方案一直强调，推进“安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”，在你看来，廉价的医疗卫生服务与优质、安全的服务，可以两全吗？想要兼顾二者，是否依然是新医改方案的一个美梦？

廖新波:新医改中所列的廉价的医疗卫生服务与优质、安全的服务两全，一定是矛盾的，这是没有经济学头脑的人说的。我认为，廉价的医疗服务与优质、安全的医疗服务难以两全，我们一定要让社会都知道:廉价的医疗，没有安全的保障。

比如，护士重不重要？我们常说三分治疗、七分护理，据卫生部现有标准，我国三级医院临床一线病房的床护比是1∶0.4(即100个床位需配备40名护士)，但在物价收费里，护士的收费是很少的，因此医院不乐意请护士，所以就导致了很多医院的床护比达不到卫生部的要求，有些医院的床护比甚至是1:0.1、1:0.2等等。病人在医院做完手术，不该动的骨折的腿动了，造成了医疗事故；病人本来一天应该翻身几次，但没有达到要求，褥疮就产生了；还有洗头、吸痰等项目，虽然有费用，但非常之少，现在我们的护士洗个头6元，你去问问，连在农村洗个头都不止6元！病人来到医院，没有得到应有的护理，这就是医院的过错，但是医院在没有政府补偿的情况下，不可能请那么多护士，所以就造成了危机四伏。

这就是一个价格与质量的辩证关系，我们不能够片面地以低价要求医院提供优质服务。为什么我们要提出要用低廉的价格，而不用一个合理的价格呢？

这又涉及到医疗成本问题，如果我们计较一次的成本，而没有看到一个连续的过程，或者说没有把这个病彻底地治好、治一半就放走了，这所造成的成本是很高的，甚至会影响“双向转诊”。

4月16日，我就是从北京回来，参加医院质量控制和评估体系建设的一个研讨会，就是在医院的质量控制方面如何去做好医院的本职工作，在这个会议上，我也提出，质量控制需要钱的，人员的培训、设备的购置等等都需要钱。

但群众的感情是很朴素的，他们不知道医院的运作、政府的投资机制，他们会说:你廖新波就是在为医院说话。我很理解群众的这种心情，因为看病确实贵，贵到该收费的没有收到、不改收的收了，就是通过一些“大处方”来增加医院的收入。

我是在为谁说话？我是在为公正说话，为群众得到更好的医疗说话，我希望群众理解我。

药事服务费是变相的“以药养医”

《新民周刊》:在你看来，改革“以药养医”、“以药补医”的体制沉疴，我们尚有多少可以作为的空间？

廖新波:需要政府付出更多，原来钱是从市民那里来，羊毛出在羊身上，现在要政府真金白银地投下去。

《新民周刊》:你认为，如何从根本上解决我们刚刚讲的“看病贵”、“看病难”的问题？

廖新波:还是政府投入。我们不要回避这个问题，所以人家说我说话很直。不是政府投入，难道是我们发挥革命人道主义、救死扶伤、不计报酬的精神，做一个真正的“天使”？做不了的，“天使”也要吃饭的。

因为群众看病自己掏腰包多了，多到不能忍受，会导致因病致贫、因病返贫，必然会引起社会问题，所以政府就要关注到。因为医疗问题引起的外部效应太大了，政府就必须要去干预，这是政府的责任！政府的任务就是五项，即制定法律、纠正扭曲的政策环境、保护环境、解决贫困人口的生存问题以及建立基本公共设施，医院也属于基本公共设施。

政府在新医改中应该扮演主导角色，政府去制定政策、监督落实，提出一些技术指导。

《新民周刊》:对于收取药事服务费，你怎么看呢？

廖新波:我个人认为，收取药事服务费其实是一种变相的“以药养医”。这有一部分学西方的，但现在西方都不用药事服务费了。

如果要逃脱“以药养医”这个影子，就不要叫药事服务费，你就在其他该收的、合理收的项目上提高，就行了，不要专门列一个药事服务费，这不是制造矛盾吗？！不是对“医药分家”不彻底的一种表现吗？！我认为，大大方方取消了之，该补就补。

《新民周刊》:医院以往出现的那种先付费再收病人这种情况，会有所改善吗？

廖新波:希望我们的医改有一项是专门落实应急机制的，一个完整的医疗保障体系、医疗救助体系、诊疗体系的建立并不是这么容易的，应该是从多方去考虑。其实，包括没人认领的交通事故情况、弃婴、重大疾病以及地震这样的自然灾害的援助，都应该有一个紧急医疗系统的制度去维护，不要让医院来背，医院是背不起的。

所以在新医改方案里面也提出，“完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制”，对一些重大的公共卫生事件、交通事故等的医疗救治，由政府来埋单。但是，要怎么去实现？制定一个制度去维护公共卫生应急机制？关键在这里。

所以，如果真正按照新方案去做，前途应该是非常光明的，群众也是受益良多的，方案提得很好，关键是我们怎么走？虽然新方案是有些矛盾之处，但是，我相信我们的政府、从业人员可以在实践中去融合，找到一个平衡点。

《新民周刊》:你怎么看待医院“药房托管”模式？比如，南京市从2006年开始大规模推行“药房托管”模式，目前南京市156家二级以下医疗机构全部实行“药房托管”。(医院“药房托管”是指，医院药房实行企业化托管经营，医院所有者通过契约形式，将医院药房交由有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营。)

廖新波:“药房托管”其实是把医院的一杯羹分给企业了，这也是我非常不赞同的。人民群众的钱不单只是养活了医院，也养活了企业、中间商、托管商。我认为，“药房托管”做得再大，都没有实现“医药分开”。

《新民周刊》:参与制定医改方案的中山大学附属肿瘤医院院长、中科院院士曾益新近日透露，“医药分开”将首次提出一个具体操作方法，即探索把门诊药房从医院剥离出去，交由独立于医院之外的社会力量经营管理，与社会药房展开同等竞争；医生开了药，病人可以到任何药店配药，但住院药房还是要由医院经营……对此，你怎么看？

廖新波:我觉得这是手段之一，但并非唯一的操作方法。把门诊药房从医院剥离出去当然好，病人也喜欢，但我们要考虑到药的安全性问题，考虑入药条件、入药途径是否安全，有没有人去监管、去负责？

改革需要大智慧

《新民周刊》:为什么我们这次的新医改方案要特别强调关于“公平”的问题？

廖新波:人类追求民主、自由和公平，健康权、生命权应该是大家平等享有的。我们的基本医疗卫生费是人均15元，公平程度是全世界倒数第四，在194个国家里，我们还是很靠后的，这是事实。

《新民周刊》:新医改方案首次提出了“确立基本公共卫生服务均等化”的目标，你认为能够实现这个均等化吗？

廖新波:能够做到，但我们面临的挑战很多。以广东来讲，如何使韶关等一些贫困地区，包括粤西、粤东、粤北等地区，跟珠三角保持同一个水平？我认为，政府必须加大投入，制定政策、积极扶持，才能做到均等化。

广东要纠正地区的不平衡、医院等级之间的不平衡。在行业内，同样是三级医院，下面县市的三级跟省城广州的三级医院差距很大，现在有些下面的三级医院还不能做心脏导管手术，而广州二级医院就可以做了，这就是一种差距。

均等化还包括，干部看病报销80％，农民也要达到80％，就算不均等，也要合理，这项工作投入就很大了。

所以有人问，我们为什么不对公费医疗进行改革？我说，对公费医疗改革是必然的，但我觉得这不是解决问题的唯一办法，应该使我们的医疗保障体系向最好方向靠拢，而不是最好的保障体系向最坏的方向看齐。假如说，我是公费医疗报销80％的，你是医保报销60％的，有些人说，你报销80％太高了，变成60％吧，这有可能吗？利益既得者不愿意这样做的。这就是向上看齐还是向下拉平的问题，我认为改革要向上看齐，当然是与经济发展同步。

我们新方案提出4个同步，这4个同步要做好，当然是向好的方向看齐，而不是越改越差。我们要共同努力、齐头并进，通过各种途径让我们的医疗向最好的方向去发展。改革需要大智慧。

《新民周刊》:既然你认为卫生部门不能解决新医改的所有问题，那么你理解的新医改过程中，各部门之间的博弈是怎样的？

廖新波:公立医院改革，不是发改委一家所能决定，而是一个省的领导小组去决定，至于《公立医院改革试点指导意见》，是我们卫生部门制定、牵头的，他们来辅助，所以这既要分工，也要合作。各部门有权又有责，责、权相辅相成。

比如，新农合归哪里管？第一，到了地方，你就必须要管起来，而且要管得顺；第二，要考虑行政成本问题；第三，有专业对口问题。又比如，如果我们医疗卫生系统进行改革、成立一个医院管理局，这跟国企管理是不一样的，把医院管理局划到发改委去管是不行的，因为医疗队伍是一个非常专业化的队伍。

新方案里说了，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，这是非常重要的，是方案中最闪光的地方，我估计，这是经过多方激烈的争论才写进去的，在遣词用句方面很讲究，惜字如金！而公共产品需要公共财政拨款、全民享受，不能单纯通过医院自己创收、维持医院发展，而又不顾及群众看病问题，所以这只能按照陈竺部长说的，内部“管办分开”。

广东今后怎么走？我想，第一，离不开大方案的要求；第二，结合广东的实际情况，按照这个要求来做。

《新民周刊》:你个人对于新医改的预期是怎样的？

廖新波:我们的新医改是在月光中前行，现在是在月宫中行走，着不了地了，漂浮中，我们看到月宫里并不像我们人间所猜测的有吴刚、桂花酒、嫦娥，并不是那么美丽，而都是一些乱石滩。

《新民周刊》:3年的时间，我们要实现新方案中定下的目标，你感到有一些压力吗？

廖新波:我们会摸索出一些经验，但是不可能有实际性的改变，我们是去“探索”、去“引导”，还有“鼓励”，这都是我们方案里面最常用的词。