关于日间手术的麻醉进展

庄莹莹 麻海春

[关键词] 日间手术 麻醉

[中图分类号] R614.1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-105-03

日间手术又称非住院手术,它的概念最早由英国小儿外科医师Nichol提出的,是指选择一定适应症的病人,在一个工作日内安排病人住院、手术,术后观察,恢复和办理出院,病人不在医院过夜。在这之后也有一些人对于日间手术作出了一些定义,但其中都没有明确说明是否包括门诊手术。而国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在2003年将日间手术明确定义为:患者入院、手术和出院在一个工作日完成的手术,除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。

日间手术在国外发展比较领先,已有30多年的历史,早在1970年,美国出现了第一个日间手术中心,之后许多国家相继开展日间手术。手术数量及范围都在不断扩大,截止到2003年,美国日间手术占外科手术的83.5%,在英国这一比例达到了62.5%,而在我国香港,这一数值也达到了42.5%[1]。日间手术对患者及医疗工作都有很大的优势,它在很大程度上解决了患者看病难、看病贵的问题,降低了医疗费用,缩短了等待时间,也可避免患者在院的交叉感染及精神心理负担,对于医疗工作方面它可以缩短住院天数,提高床位利用率,充分有效的利用卫生资源等等。正因为这些优势,它也不断的被医生和患者所接受,截止到2006年底,我国上海市97张日间手术床位共实施手术近3000例[2],可见日间手术在我国也在不断壮大,有着广阔的发展空间。

1日间手术的麻醉的概念[3]:

日间手术麻醉又称非住院手术麻醉,是指麻醉医生为病人提供即日住院、手术和出院的麻醉,现已成为一个亚麻醉专业。

2患者的选择

按美国麻醉协会(ASA)标准选择Ⅰ～Ⅱ级的患者,若患者存在并存疾病且稳定在3个月以上,在密切监测下ASAⅢ级也可;年龄在65岁以内;手术时间以1～2小时为宜,最多不超过3小时;术前评估不会发生大出血、呼吸困难等;出院还需要有家人陪同回家、共同居住,以保证有紧急情况发生时能及时与医护人员联系。

3麻醉前对患者的评估

术前评估对于日间手术的安全性是不可忽视的,由于日间手术的患者一般状态较好、手术创伤小、对生理影响小、术后并发症少,所以大多数麻醉医生并没有做到术前对患者进行全面的评估。作为一名麻醉医生,我们要从一般情况、体格检查、各种化验检查、既往史等多方面对患者进行评估,以便了解患者的第一手资料,做好充分的准备,以便提早预防、及时处理可能给患者造成危害的各种因素。

4必要的麻醉前准备

日间手术患者同择期的住院手术患者一样,术前需要禁食、禁饮,给与患者精神及心理上的支持,麻醉前用药也是必要的,以达到镇静、遗忘、镇痛、减少分泌物等作用,以减少术后的各种并发症。我们常选用短效地西泮类和抗交感类药物,它们可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑作用,而不会延迟恢复时间,抗胆碱药则根据患者的实际情况选用[4]。

5麻醉方法及用药

日间手术的大多数都是择期手术,它也同住院患者的择期手术一样,需要有完善的麻醉设施,齐全的抢救药品及设备,要有术后恢复室。

日间手术的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉、静脉麻醉复合局部麻醉等。近几年,监护麻醉管理(monitored anesthesia care, MAC[5])技术比较盛行,是多数麻醉医生选择的方法,他是指麻醉医生对接受诊断性或治疗性操作的患者采用镇静-镇痛药物缓解焦虑并使术中遗忘、缓解疼痛和其他伤害性刺激等途径使患者安全舒适。MAC实质是全身麻醉复合局部麻醉,即在局麻手术中,由麻醉医生负责实施镇静和镇痛,并检测患者的生命体征。它既保留了局麻的优点,又可避免全麻的不良反应,还有利于术后早期镇痛。目前在美国,MAC在日间手术的使用率超过了30%[6]。

自从靶控输注(TCI)技术的应用以来,麻醉药的给药方式就进入了一个新的领域,在麻醉工作中它显示出了无比的优越性。TCI是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理,通过调节靶浓度来控制或维持麻醉在适当的深度,以满足临床要求的一种静脉给药方法。它代表了静脉麻醉给药系统的发展趋势,它增加了静脉麻醉的可控性。TCI技术应用到日间手术麻醉,对于日间手术麻醉也起到了一定的推动作用,TCI技术应选用Ke0(效应室药物消除速率常数)大,并且t1/2ke0(血浆和效应部位药物浓度发生平衡达50%所需要的时间)小的药物为宜,所以以丙泊酚和瑞芬太尼成为最佳用药,二者血浆和效应室都能很快达到平衡,这两种药也已成为日间手术的主要麻醉药,可见,TCI与短效静脉麻醉药结合可使日间手术的麻醉得到更好的控制,优于传统的给药方式[7],也可最大限度的避免不良反应的发生,有利于患者早苏醒,早离院。

6快通道

术后患者的麻醉恢复分为3阶段:(1)恢复早期;麻醉结束到患者苏醒。(2)恢复中期:清醒后达出院标准。(3)恢复晚期:出院后至全部恢复。若患者在手术室即达到恢复中期,即为快通道,快通道的准入制度非常严格[8]。由于在前两期患者术后疼痛、恶心、呕吐、头疼、头晕等并发症易于发生,所以在这段时间我们应加强监护,恰当地预防和处理这些并发症可缩短术后患者的院内恢复时间,并且在麻醉中使用起效快、代谢快、术后残余少的药物,以及采用监测麻醉处理技术可使患者安全的进入快通道,从而近一步缩短住院时间,节省医疗费用,也可减少术后的不良事件的发生[9]。这一概念目前在世界范围内已被广泛接受。

7术后疼痛及恶心呕吐

7.1术后疼痛是日间手术最常见的并发症,在术后的各个恢复期都可能发生,发生在早、中期的疼痛,我们可以及时处理,但若发生在恢复晚期,就得患者自行服用镇痛药。MAC及快通道的应用可以减少术后的早期疼痛,而在出院时服用非甾体累抗炎药(NSAID)如布洛芬、双氯芬酸也可起到较强的阵痛作用,并且减轻患者对阿片类药物的需求,PCA的应用在术后镇痛方面也有着一定的价值。因此,加强疼痛控制是日间手术重要的研究方面。

7.2恶心、呕吐的发生率仅次于术后疼痛,它可增加腹内压、颅内压、可引起误吸,心动过缓等,严重者还可引起死亡。所以我们应做到积极预防和处理,长托宁、胃复安等对于预防都有一定的作用;昂丹司琼、氟哌利多均是很有效的止吐药物;而丙泊酚的应用也使术后恶心呕吐发生率降低。

有证据表明,术后镇痛治疗和术后预防性地使用止吐药将有助于加快患者术后苏醒过程[10]。

8离院标准[11]

日间手术患者的离院标准要比住院患者更加严格,具体如下(1)意识和定向力恢复正常;(2)下肢的感觉、运动功能、本体感觉和反射以及排便功能恢复正常,尤其是椎管内麻醉的患者;(3)呼吸、循环稳定;(4)无手术和麻醉相关并发症;(5)膀胱镜检查后尿液清澈;(6)要有家属护送。

9 患者满意度

由于日间手术被更多的患者所接受,所以我们也要了解患者对于日间手术是否满意。有研究显示[12],超过95%的患者在出院时和术后30天对日间手术均表示满意;然而,出院时表示完全满意的患者为74.5%;术后30天仍表示完全满意的患者仅为62.4%,术后镇痛、待术时间、过渡间条件是影响患者出院时满意度的三大主要因素;手术结果、手术信息、术后镇痛是影响患者术后30天满意度的主要因素。二者都提到的术后疼痛强度是影响满意度的决定性因素,这也是与我们麻醉息息相关的。有效的术后镇痛不仅加快了术后恢复和降低了患病率,而且也有较高的满意度。因此,加强疼痛控制是日间手术重要的研究方面。

日间手术的麻醉虽有很多优势,但也有潜在的风险,所以我们一定要加强麻醉医生的职业操守,按照原则、规范来进行麻醉,全面地进行术前评估,选用最佳的麻醉方法与药物,尽可能的减少术后并发症,认真地判断出院标准,以确保患者的安全。

参考文献

1 安燚,王振军. 日间手术的概念和基本问题. 中国实用外科杂志,2007,27(1): 38-40.

2 李思睿. 开展日间手术的利弊分析. 中华实用医药杂志 2007, 7 (13).

3 Gupta A. Strategies for outpatient anesthesia[J].Best Pravt Res Clin Anaesthesiol,2004,18(4):675.

4 Ehsan-ul-Haq M. Role of preanaesthesia outpatient clinic in reducing preoperative anxiety[J].J Coll Physicians Surg Pak,2004,14(4):202-204.

5 李德馨. 关注非住院病人麻醉[J].国外医学麻醉与复苏分册,1999,20(3):134-137.

6 Sa Rego M M, Watcha M F, White PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting[J]. Current opinion in Anaesthesiology,1997,10(4):430-434.

7 邢娜,张卫. 靶控输注技术在日间手术麻醉中的应用.2006年中华医学会全国麻醉学年会知识更行讲座.

8 White PF, Song D. New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia:a comparison with the modified Aldrete,s scoring system[J].Anesth Analg,1999,88:1069-1072.

9 Fredman B, Sheffer O, Zohar E, et al. Fast-track eligibility of geriatric patients undergoing short urologic surgery procedures[J].Anesth Analg,2002,94(3):560-564.

10 Twersky RA. Recovery and discharge of the ambulatory anesthesia patient. Revew course lectures[M]. ASA Dallas,1999:135-138.

11 Song D, Joshi GP,White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia:a comparison of desflurance,and propofol[J]. Anesth Analg,1998,86(2):267-273.

12 Paulo Lemos, Ana Pinto, et al. Patient satisfaction following day surgery. Journal of Clinical Anesthesia, 2009,21(3):200-205.

(收稿日期:2009-10-4)