把预防慢性心力衰竭的“战线”前移

王一尘

慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭。指各种心脏结构和功能异常损害了心脏的充盈和射血能力而出现的一种复杂的临床综合征。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。

在冠心病、高血压病等常见的心血管疾病的患病率逐步稳定下降的同时，充血性心衰的发病率却在继续增长，心衰正成为21世纪最重要的心血管疾病，被称为心血管病领域最后的“战场”。

国外统计，人群中心力衰竭的患病率为1.5％～2％，65岁以上人群可达6％～10％。在过去的40年中，由心力衰竭导致的死亡增加了6倍。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％。因心脑血管疾病而死亡者占死亡总数40％，其中大多数与心力衰竭有关。

心力衰竭是多种疾病损害心脏结构影响心脏功能的共同结果。要预防、治疗心力衰竭必须了解导致心力衰竭的原发病因。经有关专家的调查分析可知，直接导致心衰患者死亡的原因依次为：泵衰竭(59％)、心律失常(13％)、猝死(13％)。

预防心力衰竭的重点，一方面为防治冠心病、高血压、高血糖、高血脂等疾患，另一方面则是在发生这些疾患后如何防止向心力衰竭发展。采取措施越早效果越好。

心力衰竭的发病机制包括心肌重塑和神经内分泌激素激活后异常分泌。例如，在发生急性心肌梗死后，坏死的心肌被结缔组织取代，没有坏死的心肌细胞也会发生肥大、凋亡，由此而影响心脏的收缩和舒张功能。同时，多种内源性神经内分泌和细胞因子被激活，例如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、肿瘤坏死因子等。这些激素和细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。后者又进一步激活神经内分泌一细胞因子等，如此形成恶性循环。

心力衰竭的这种重塑、神经内分泌激素的改变是潜在隐匿的，在早期患者可以没有任何症状，普通检验检查也发现不了异常变化。等到患者出现心力衰竭症状时，要让已经重塑的心脏向原本结构逆转，控制异常的神经内分泌激素导致的心脏结构和功能改变已经不太可能，因此权威心脏病专家提出：将预防心力衰竭的“战线”前移。这个概念把心力衰竭的发展分成4个阶段：A：有发展为心力衰竭可能的高度危险患者，但没有心脏结构性病变；B：有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的患者；C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的患者；D：终末期患者，需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用心性肌力药物、心脏移植或临终关怀。这种新的分级方法以发展为心衰的危险因素和心脏结构变化为根据，在左室功能不全或症状出现以前便采取治疗措施，可降低心力衰竭的病残率和死亡率。

如何处理心力衰竭呢?

心力衰竭的一般治疗首先是要去除或缓解基本病因。例如原发性瓣膜病合并心力衰竭者，主动脉瓣疾患伴有晕厥、心绞痛的患者，均应手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左室功能低下但证实有存活心肌的患者，采用冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均是去除心力衰竭基本病因的重要手段。

其次要去除诱发因素。例如控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动合并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死并及时治疗等。

第三点要改善生活方式，降低发生新的心脏损害的危险性。例如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐；重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留。

第四点是使用药物治疗。临床上可根据心功能分级选择药物：1级，控制危险因素、血管紧张素转化酶抑制剂；2级，血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、B受体阻滞剂，用或不用地高辛；3级，血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂和地高辛；4级，血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、地高辛、醛固酮拮抗剂，病情稳定后慎用β受体阻滞剂。当然如何用药必须以医嘱为准。病家了解这些知识，有助于配合用药，理解治疗措施。在治疗中应按医嘱用药，才能保证疗效。