企业建立社会医疗保险机制的基本思路

[摘要]文章从实际出发，论述建立企业医疗保险机制的必要性和重要意义。着重探讨如何正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，遏制医疗保险中的浪费及潜在浪费的方法，强化对医疗服务提供方的制约和调控等问题。具有一定的理论性和实践意义。

[关键词]医疗保险；途径选择；责权利关系

[作者简介]王平霞。河南省南阳油田社会保险管理局助理会计师，研究方向：企业医疗保险，河南南阳。473132

[中图分类号]F840，684

[文献标识码]A

[文章编号]1007-7723(2009)06-0022-0002

在计划经济条件下，人们习惯看病自己不花一分钱的国家福利制度，几乎不存在医疗保险机制。随着经济体制的变革，下岗分流、减员增效已成为企业改革的重要内容。而要做好这项工作，一项重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障。近几年，企业经历了不同形式的医改。然而，这些改革的出发点，大都是针对一些公费医疗造成的浪费问题，期待通过一些手段使公费医疗的受益者和提供者约束自己的就医和医疗行为，还未能触及到医疗保险制度本身。

那么经济发展进步所需要的医疗保险约束制度究竟包括什么?首先，要能促进卫生保健的社会公平，即所有职工应有同等的机会获得基本医疗服务及有同等的机会达到尽可能高的健康水平。其次，要能保障职工的基本医疗，即筹资各方能承受、医疗保障制度能支付得起、医疗保险提供方能提供适宜的医疗技术与药品。再次，要使劳动者具有个人健康投入意识，并能杜绝医疗保险服务的过度利用和浪费。最后，要有助于提高医疗保险资金的使用效率，将有限的资金优先用于最需要和成本效益高的领域和活动中。而要达到上述目标，就需要建立一个良好的医疗保险机制。

一、正确界定各方的责、权、利关系

医疗保险领域涉及到复杂的参与关系。其中，最基本的参与方是医院、药品商、患者和保险方(医疗费支付部门及医疗保险机构)。而当今医疗保险系统构成的基本形式是由保险方、被保险方(患者)、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体关系。他们之间发生合谋、勾结及合作关系，就能导致医疗保险领域内的腐败现象。例如，医生与患者合谋，出现患者的“人情药”、“分解处方”；医生与药品商勾结，药品经营商与医院之间吃“回扣”等。因此，国家应制定医疗保险方面的法律法规，明确界定各级政府、医疗保险机构、投保单位、受保人和医疗单位在医疗保险方面的责任、权利、义务及相应的利益。

1，在政府和医疗保险享受者的关系上。政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。

2，在政府与医院的关系上，政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。这一措施可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时，加强社会监督和各种控制措施。

3，医院与社会医疗保险机构之间实际上是一种商业契约关系，社会医疗保险机构委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面，借鉴先进经验和做法，逐步规范化。

4，医院与社会医疗保险享受者之间，则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。

5，在国家与社会医疗保险机构的关系上，社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非营利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。

二、遏制医疗保险中的浪费及潜在浪费的方法

1，扩大拒保范围。如，我们一直将镶牙、美容等项目排除在医保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险等。事实上，除去符合成本效益原则，一些康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性，可陆续将其排除在承保的项目范围外，还需要有固定的机构和程序来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。

2，对那些费用开支过高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起的。例如，有些生产车间的生产工艺中存在慢性侵蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准；有些个人过度抽烟、酗酒、近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管理制约，以保护公众未来的福利。

3，实行医疗费用的共同保险，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序，每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，才能杜绝一人公费医疗(尽管个人承担一部分费用)，全家跟着吃药的现象。

4，用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，如：医院每年定期进行的妇科体检就是较好的范例。

三、强化对医疗服务提供方的制约和调控

在实际运作中，医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系。要想解决医疗服务提供方的问题，就要把医疗服务供给方的行为纳入到保险机构的控制范围之内。

目前，医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正比的关系。医疗服务供给量越多，医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系纽带。

1，实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，由于患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。

2，打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险。疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，即使同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动，往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。

3，改进对医疗单位的支付制度。一是建立统一的支付制度及总定额预算办法，将医疗费用控制在合理范围，有效控制医疗保险成本。二是逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别，协定各项服务的合理收费标准，以制约医院过度服务和分解收费。三是门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分，收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算，严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。

建立和完善社会医疗保险的约束机制，是为了用比较低廉的费用，向职工和退休人员提供优质的医疗服务。努力满足群众的基本医疗服务需要。它解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗。通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大职工的就医选择权，使职工既可以选医院，又可以选医生，并由此促进医药卫生体制的改革，建立健全社会医疗保险体系。