脑出血病人的护理体会

张 伟

[中图分类号] R473.74[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-077-02

脑出血是指非损伤性脑实质内的出血。发生在大脑半球者占80%,发生在脑干或小脑者占20%。高血压和动脉硬化是脑出血最常见的病因,用力活动和情绪激动等使高血压和动脉硬化病人的血压进一步升高,是脑出血最常见的诱因。脑出血发病的主要机制有高血压形成微动脉瘤,破裂出血;高血压引起脑小动脉痉挛,造成其远端脑组织缺氧、坏死而出血;脑动脉的中层和外膜结构远较其他动脉薄弱,易破裂出血;大脑中动脉直接且呈直角发出豆纹动脉是微动脉瘤多发部位,最易破裂造成基底节部位出血,进而引起颅内压升高、脑水肿和脑疝,或压迫脑干而危及生命。脑出血是临床常见的危重病,是导致死亡的高发病,也易留有后遗症,而其急性期治疗护理是决定该疾病预后的关键。

1脑出血的护理目标

意识障碍不加重或神志逐渐恢复;肌力有所增加,未因运动障碍而受伤;感知有所恢复,未因感觉障碍而损伤;意识清醒后能进行有效沟通;体温恢复正常;情绪稳定,能正确面对现实。

2脑出血的急救护理方法

急救护理措施包括:加强防止加重出血的护理,对症护理,心理护理,生活护理,病情观察,用药护理,并发症的预防和处理,健康指导。

2.1加强防止加重出血的护理

2.1.1绝对卧床休息:病室应保持安静,光线要柔和,限制亲友探视,安排病人绝对卧床休息,尤其是在发病24-48小时内避免搬动,必须搬动时应保持病人身体的长轴在一条直线上,以免牵动头部;安置病人于侧卧位以保持呼吸道通畅,头部抬高15°-30°,以利于颅内静脉血回流,减轻脑水肿;若病人有面瘫可取面瘫侧朝上侧卧位,有利于口腔分泌物的引流;各项护理操作动作需轻柔,以防止病人受刺激而加重出血。

2.1.2 防止血压增高:每30分钟测血压一次并做好记录,以及时发现血压变化;避免病人情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动、用力排便等,防止血压增高;遵医嘱正确及时应用降压药物,调解血压在比较平稳、正常或略高于正常的水平,以免影响脑血供;若发现病人血压突然升高,应及时通知医生并配合处理。

2.2对症护理

发现体温升高应及时与医生联系,遵医嘱给予物理降温或药物降温;注意保护有意识障碍病人,防止发生意外;保护感觉障碍的肢体,防止发生烫伤、冻伤、刺伤、碰伤或摔伤,安置瘫痪肢体于功能位,进行肌肉按摩或被动活动肢体;加强感觉、运动障碍肢体的皮肤护理,预测皮损的危险因素并尽量避免或消除,护理操作动作要轻柔,每2小时翻身一次,随时观察皮肤受压情况并按摩受压部位,以保持皮肤完整,预防压疮形成。

2.3心理护理

病人神志清醒后,评估其心理状态,告知病人经过顽强的锻炼,1-3年内有望机体功能康复,并请康复效果理想地病人介绍康复成功的经验,教育家属充分理解病人,给予精神及物质的大力支持,以利于病人纠正心理障碍,树立坚定的信心,增强锻炼的意志。

2.4生活护理

保证营养补充是支持疗法的重要措施。急性脑出血病人在发病24小时内或有意识障碍、恶心呕吐不止者应暂禁食,以免发生吸入型肺炎;24小时后生命体征稳定、无颅内压增高症状及严重消化道出血时,可开始鼻饲流质饮食并做好鼻饲管的护理;每日总热量维持在8368kJ,保持有足够蛋白质、维生素、纤维素、液体及电解质的摄入,以保证营养、保持水及电解质的平衡、预防便秘;不能鼻饲者改为胃肠外营养,一般静脉输液控制在每日1500-2000ml左右,输液中要及时调整输液速度并观察病人有无肺水肿、脑水肿症状;如果病人清醒后有吞咽困难,应评估吞咽困难的程度,合理安排饮食,保证进食安全,并做好误吸急救的准备;每日2次进行口腔护理,以增进食欲;进行腹部按摩,为病人提供安全而隐蔽的排便环境,遵医嘱应用软化大便的药物,但禁止灌肠;安排好病人的洗漱,保持清洁卫生;提供安静舒适的休息环境,保证病人充足的睡眠,有利于体力的恢复。

2.5病情观察

密切观察并记录生命体征、意识状况、瞳孔变化等,发现异常情况,随时与医生联系并配合做好相应处理。① 体温持续升高,常由于下丘脑对体温调节异常;体温逐渐升高,多系合并感染;体温下降或不升,常提示病情严重;② 呼吸由深而慢转为快而不规则或呈潮式呼吸,提示呼吸中枢严重受损,痰液阻塞,则可导致呼吸忽然停止;③ 血压和脉搏大幅度波动或急剧下降,可能是延脑血管舒缩中枢病变,为危险征兆;④ 意识障碍进行性加重,常提示颅内有进行性出血;⑤ 单侧瞳孔变大说明颅内压升高,两侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥出血;两侧瞳孔明显不等大,常为脑疝早期表现。

2.6用药护理

执行降压治疗时密切观察血压变化,防止血压降得过快、过低,并根据血压变化进行相应的调整。使用速尿时要注意血清电解质变化。应用硫酸镁时需注意观察呼吸、循环情况及昏迷程度 ,不可漏出血管外以免发生组织坏死,静脉推注不能过快,以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊等。甘露醇不能与电解质溶液等混用,以免发生沉淀;因低温出现结晶时需加温溶解后再用。用6-氨基己酸进行止血治疗时,应观察有无消化道反应、直立性低血压等,该药物排泄快,使用时应持续给药,以保持有效浓度。

2.7并发症的预防和处理

2.7.1脑疝:密切观察病人有无用力大便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂输注滴速过慢或做腰穿等诱发脑疝的危险因素存在;有无频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏慢而宏大、呼吸慢而深、意识障碍加重等脑疝早期表现;有无一侧瞳孔进行性扩大或两侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失、去大脑强直等脑疝的表现。一旦发现脑疝,立即采取急救护理措施:与医生联系,同时给予吸氧;头部放置冰袋或冰帽,降低脑组织耗氧量、增加脑组织对缺氧的耐受性,防止加重脑水肿;迅速建立静脉通路,遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇或静脉推注50%高参葡萄糖等,以控制脑水肿,降低颅内压;限制液体入量,禁食病人以尿量加500ml为宜;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,发现呼吸、心跳骤停,立即实施心肺复苏。

2.7.2呼吸道感染:呼吸道感染可有坠积性肺炎、吸入性肺炎等。向病人及家属解释坠积性肺炎和吸入性肺炎的原因;对意识障碍、咳嗽反射减弱的病人应勤吸痰、勤翻身、勤拍背,做好口腔护理,对吞咽困难的病人应选择合适的食物,采取正确的进食方式,以防误吸;保持病室清洁和空气流通,定时消毒,限制探视,以防交叉感染;观察体温、呼吸变化,若有发热、咳嗽、咯黄浓痰,应考虑肺部感染,及时处理。

2.7.3尿路感染:观察病人尿液和体温等变化,及时发现尿路感染;勤洗会阴部,勤换内裤及床单位,多进水、勤排尿,卧床的女病人每日2次会阴冲洗,以减少尿路感染的机会;对留置尿管的病人,要严格无菌操作、做好导尿护理,避免院内感染。

2.7.4上消化道出血:注意病人的呕吐物、胃液及大便性状,定时做大便隐血试验,发现出血情况,立即通知医生;严密观察脉搏、血压、出血量等;建立静脉通路,准确及时的执行医嘱,以控制出血,使病人转危为安。

3健康指导

向病人和家属介绍脑出血的基本知识。教育家属应以积极的态度接受病人躯体及精神上的改变,给予关心照顾,使病人树立战胜疾病的信心,克服不良心理反应。指导病人饮食宜清淡,低脂肪、低胆固醇、低盐、无刺激性,多食新鲜蔬菜和水果;对有痴呆后遗症的病人,家属要保证病人基本生活需要和人权,帮助病人日常生活自理,防治意外损伤;培养病人对病后生活的适应能力:进行有意义的感官刺激;鼓励清醒病人自行进食、大小便、处理个人卫生;指导病人做健肢自主运动和以健肢协助患肢活动;教会病人进行非语言沟通、发音练习和会话练习;教育病人及家属坚持长期康复治疗,积极治疗原发病和并发症,避免诱发因素,防止脑出血复发,定期随访。

(收稿日期2009-05-26)