谈医师的独立诊疗权和患者知情同意权对医患纠纷的影响

王　衡　刘大跃　巩尊科

[关键词] 医患纠纷；独立诊疗权；知情同意权

[中图分类号]R459 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（b）-145-02

沉寂了一段时间的医患纠纷，再次成为社会关注的焦点。各界呼吁医院尽快落实患者的“知情同意权”，以解医患纠纷的燃眉之急。知情同意是医学伦理学的一条基本原则，2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》明确规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，即“知情同意”。临床医疗中落实好患者的知情同意权，不仅有助于达到医疗目标，减少医疗纠纷，有助于提高医疗服务质量，也有利于保护患者的合法权益，保护医务人员的合法权益。然而，由于思想观念和运行机制等方面的原因，患者知情同意权在我国医疗卫生领域还没有得到充分的尊重。也正是由于漠视了患者知情同意权，近年来出现了一些本可避免的医疗纠纷。因此，重新审视和研究患者知情同意权显得非常迫切，落实好患者知情同意权，对促进我国医疗卫生事业的健康发展非常有利。下面笔者就医师的独立诊疗权和患者知情同意权以及对医患纠纷的影响作一简单探讨。

1 对医师的独立诊疗权和患者的知情同意权的认识

在民事权利义务关系中，民事权利是指民事权利主体为实现某种利益依法为一定行为或者请求民事义务主体为一定行为或不为一定行为的可能性。我国《医师法》第21条第1项规定，医师在执业活动过程中，有权在注册的执业范围内，进行医学诊查、病案调查、医学处置和出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。医师的这项权利在法律上称之为医师的独立诊疗权。换言之，医师的执业活动享有独立的选择决定权，不受其他人为因素的干扰。同时，我国的《民法通则》第98条规定：公民享有生命健康权。《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。根据这些相关法律的规定和民法原理，只有患者本人才有权处分自己的身体和生命健康，在处分之前，患者有权知道有关医疗信息，从而作出理智正确的判断，同意或选择合适的诊疗措施。患者的这种权利在法律上称之为患者的知情同意选择权。患方的知情同意权内容包括权益和权能2项，其中权能包括支配权能、请求权能和诉讼权能。一般认为，权能是权利的作用，是实现权益的手段。在诊疗活动中，患方有权请求医方如实告知患者本人的病情、医疗措施及医疗风险等有关的真实情况和对特殊检查、手术等有关的医疗上的决定享有同意权，如果权利受到侵害，患方可以诉请司法机关给予保护。

诊疗权可以保证医师排除各种不正常的干扰，自由运用医学知识和经验，保证正常医疗秩序和医疗环境，为患者提供最优质的服务，最终达到最佳的治疗效果。知情权是患者了解有关情况后，做出自己认为最佳的医疗处分决定，其目的也是达到最佳的治疗效果。在实践中，一般由医疗提供认为最佳的医疗方案，征求患者的意见，因此这两种权利的本质是一致的、统一的。理论上讲实现两种权利的统一可以避免医疗纠纷的发生，如何实现两种权利的统一是一个值得探讨的问题。目前大多数医院，特别是三级以上医院都建立了健全的管理制度，实行了告知制度，如徐州市中心医院实行了一日清单制，特殊检查时、特殊治疗时、输血时、进行麻醉、手术时，拟切除脏器或截肢时，存在多种治疗方法、各方法间取舍困难时，本院治疗条件不充分、医师指示患者转院时，可能出现其他不良后果时等一系列患者知情权的告知制度。医师还向患方告知：患者目前的诊断；该疾病目前的治疗方法；医师拟施方法的评价；若进行手术时手术名称、目的、效果、危险及并发症，同时医师告知患方本人对术中危险的把握及预处理方案，经过上述说明取得患方书面同意等。这在一定程度上减少了部分医疗纠纷的发生。

但现实中的部分案例仍表明，医师和患者往往会由于各种原因，做出不同的甚至截然相反的选择，权利本质的一致性并没有达到理想的目的，反而产生了新的医患纠纷。分析其原因可能有以下几点：①社会公众法律意识、维权意识增强，但仍有部分医师缺乏法律知识，法律意识不强，服务意识不强，思想上认识不到患者应享有的权利。在医学科技迅猛发展的今天，技术至上的趋向仍然非常明显，医务人员认识不到知情同意是患者一项必要的权利，缺乏自觉维护患者知情同意权的意识，违反医疗规章制度，违反医疗操作规程，术前谈话交代不详，诊疗过程中缺少与患者、家属的沟通，这些都在不同程度上剥夺了患者的“知情同意权”，单方面夸大了医院的独立诊疗权，以致患者对医师缺乏尊重和信任。②由于现代医学水平发展所限，医疗具有高科技性、高风险性、高侵害与高创伤及高服务性等特征，因此，一个医生很难全面认识每个患者与疾病相关的所有状况，也无能为力将贯彻知情同意所必须的全部相关信息告知患者，以致患者对医师的独立诊疗无法放心，对行使知情权要求较高。③不同医生医疗技术诊断水平不同，个别医疗技术诊断水平差的医生，一般很难准确检查和诊断出部分疑难危重患者的真实病情，这样就难以向患者提供真实信息，知情同意也无法真正贯彻实施。④立法的不完善，现行的法律、法规和规章对这两种权利缺乏系统的、具体的规定，使医疗纠纷无所适从。法规要求如果患者具有自主能力则应优先享有“知情同意权”，但同时患者也会因了解可能出现的意外后果而出现严重的心理负担，因此出现的结局，医方是不能完全免责。不同的患者的个体心理差异较大，这就给知情同意带来了一定的难度，医生搞不清哪些患者可以知情同意，哪些病症可以实施知情同意，不同的患者、不同的病症应该知情到何种程度。⑤医疗知识信息不对称，患者中有相当部分的人群是文盲、半文盲，医疗活动具有很强的专业性和技术性，即使文化水平较高的人，若不具备相当程度的医学知识，也难对这种纯技术性的决定做出独立自主的同意，以致患者无法理解医生的诊疗措施，对医师告知的内容无法正确判断，更无法自主选择。这部分患者既不想知情，也不会同意，凡事听从医护人员的安排。一旦出现意外将会引起医疗纠纷。⑥社会舆论导向偏离，忽视医师的独立诊疗权，对知情权不正确解释和引导，从而让人们产生一些错误认识。

医师的独立诊疗权和患者的知情同意权的冲突在实践中有很多表现。首先，就患者而言，他们既要求了解最多的医疗信息，但同时却要求承担最低的责任和风险；就医师来说，他们要求取得最大的独立诊疗权，使工作的干扰减小，提高医疗效率，但同时也要求承担最低的责任和风险，导致“告知”增加，影响了工作效率。其次，患者要求行使最大的知情权，医师尽量根据患者要求告知，但患者却认为医师此举的目的是推卸责任，从而加重医患之间的信任危机，使和谐的医患关系遭到破坏。

2 实现医师的独立诊疗权和患者的知情同意权的统一，减少医患纠纷

加强医务人员职业道德教育，树立患者权利至上的观念，提高医院及医务人员的声誉，要求医务人员从思想上改变对患者权利的认识观念，加强沟通，促进理解，减少诊疗权的行使阻力，加强相关法律的学习和领会，切实在理念上形成尊重患者权利的职业习惯，医务人员的一举一动都要体现“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民健康服务”。在治疗上采取最优化原则方案。在日常执业中，医师在诊疗前可以与患者将“告知和处分授权问题”作一约定，以补充法律规定上的不足，约定的内容主要有：属于必须主动告知的具体事项、患者要求后告知的约定、医师告知的办法和程序、不属于必须告知事项的诊疗处分授权、不遵守该约定的处理办法和产生的法律效力等内容。同时，医师要勤奋学习，勤勉工作，提高医疗水平，尽可能达到患者的医疗期望值。

患者对信息的准确接收和正确理解是实现知情同意的前提条件。针对目前大多数患者总体上文化水平低，医学知识缺乏的现状，医院和社会可以联合开展广泛的医学知识科普宣传活动，充分利用宣传栏、报刊、电视、广播、网络等宣传载体广泛采取全方位、多层次、重实效的卫生宣传活动，人们的医学知识水平提高了，就能较客观地理解医学技术的真正含义，提高接收和理解医疗信息的能力，积极有效地监督卫生单位的医疗活动。

对于患者的建议。患者就诊时，首先应信任医师，尽量配合医师的治疗，避免因社会舆论的导向带来负面影响，最终给自己带来不利后果。其次，患者应全面了解相关医疗知识，当自己的理解与医生的诊疗行为矛盾时，虚心向医师请教和咨询，充分理解该诊疗措施并配合治疗。再次，由于我国医疗资源有限，医师工作量较大，患者行使知情权时，应充分尊重医师的人格和劳动。选择合适的时机、场合和方式进行，不要随意纠缠医疗细节，挑起医患情绪的对立，达不到行使知情权的目的，不利于患者的治疗。最后，在医师告知时，要充分听取医生意见并及时咨询，理解后还应仔细阅读知情同意书，确认无误后注明意见并签字。签字是行使知情权的必经手续，如果患者拒绝签字，根据有关法律规定和约定，不仅没有减轻责任，反而在事实查明和责任认定上对患者不利。

知情同意权的行使必须遵守社会公共秩序和尊重社会公共道德及风俗习惯，不得损害他人合法权益。如某患方在行使权利时，不得采取大声喧哗等过激的行为，干扰其他患者的休息；不得采用辱骂侮辱医护人员等方式来侵犯医护人员的合法权利，不得干扰医院的正常工作。

对于立法，“有法可依”可以理顺这两种权利的关系，立法应当明确患者行使知情权的具体范围和医师必须主动告知的具体事项，除此之外，医师应享有独立的诊疗权，不再承担必须告知义务，除非患者主动要求知情。当医师根据患者的意见作出的诊疗措施出现不良后果时，立法还应明确责任的承担者及承担办法。同时，法律还可以规定患者行使知情权和医师行使独立诊疗权的程序及相关责任、医患双方不履行或不正确履行义务产生的法律后果和法律效力，让医生必须告知，患者必须注明意见并签字，如果患者及其代理人拒绝签字，由告知医师、医疗科室负责人及第三人签字后，视为患者已接受告知，理解并同意，相关责任由患者承担。

提高人们对医师的独立诊疗权和患者的知情同意权的认识，纠正社会舆论的偏差，可以减少医疗纠纷的发生。正确处理好医师的独立诊疗权和患者的知情同意权不但可以减少医患纠纷，而且可以为建设和谐社会作出一定贡献。

（收稿日期：2008-11-04）