４８０例腹腔镜胆囊切除术的观察和护理

张晓红　何俊容　李震宇

[摘要] 目的：探讨行腹腔镜胆囊切除术患者的护理问题、护理方法。方法：回顾性分析2004年9月～2008年9月，我院480例腹腔镜胆囊切除术患者施行护理的体会。结果：运用护理程序对患者进行系统的护理，患者平均6 d痊愈出院。结论：加强术前、术后护理，有针对性地对可能出现的并发症进行预防性处理和监护，对促进患者早日康复，平稳地度过围术期具有重要作用。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-096－０2

胆囊结石是外科常见病、多发病，传统的外科手术治疗一般采用胆囊切除或胆囊切开取石术，患者痛苦大，住院时间长。目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆结石、胆囊息肉的首选方法[1]。它具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、瘢痕小等优点。我科2004年9月~2008年9月采用其技术治疗胆囊良性疾病共480例，效果满意。现将其临床护理体会总结如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组480例，男279例，女201例。年龄18~80岁，平均45.5岁。术前通过B超检查，其中，胆囊结石452例、胆囊息肉28例，45例有胰腺炎病史，53例曾有黄疸史，治疗后痊愈出院。平均住院日6 d。急性炎症者43例，32例有腹部手术史。

1.2手术方式

气管插管全麻，在患者脐上缘或下缘作直径10 mm切口建立气腹，置入腹腔镜、在锁骨中线位作5 mm切口，在上腹正中近剑突处作直径10 mm、必要时再在右腋前线位作一5 mm的切口，分别置入各器械完成操作。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理心理护理从患者入院就开始。微创手术日渐被人们所重视，坐立不安，反复向医务人员咨询，论证手术方式及安全性。护士在术前应向患者及家属讲明实施手术的必要性，全麻的重要性，LC的优点(切口小、创伤小、痛苦小、恢复快，可能取得的手术效果)，同时也必须告知其LC手术的局限性和特殊性，可能发生的并发症以及可能中转剖腹手术等。对患者所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，通过真诚的交流取得患者信任。必要时介绍患者与经历过相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。做好心理疏导，使其能愉快地接受手术，对手术充满信心。

2.1.2术前常规准备除常规备皮外，因LC须在脐部戳孔，故应特别注意脐部卫生，术前指导并协助患者用肥皂水反复清洗脐部，清除脐内脏物，切勿擦破脐孔皮肤[2]，术前2 d禁食易产气的食物，减少胃肠胀气，术前1 d食易消化的少渣半流流质饮食，术前12 h禁食固体食物，术前4 h禁食流质饮食，一般不需常规置胃管或灌肠；嘱吸烟患者戒烟，练习胸式呼吸及咳嗽、咳痰等动作，讲解床上翻身和下床活动的活动技巧。

2.2术后护理

2.2.1术后一般护理

2.2.1.1常规护理患者去枕平卧，头偏向一侧，吸氧，心电监护。患者仅有轻微伤口疼痛，可不使用止痛剂，部分患者出现肩、背的酸痛或不适者，属腹内残留的CO2在膈下积集所致，一般可以忍受，待麻醉清醒血压平稳后改半卧位。严密观察生命体征变化，术后6 h内进行心电监护、SaO2监测，并注意观察患者呼吸节律及深度，保持呼吸道通畅。观察腹部穿刺点情况，注意穿刺点有无渗血。保持敷料清洁干燥。有引流管者保持引流通畅，观察引流液性质和量。术后8 h无腹痛、腹胀可进少量水和流质，避免产气及刺激性食物，如有恶心呕吐者进食可适当延迟，术后监测生命体征，对于脉率快、血压下降者，应注意有无腹腔内出血。

2.2.1.2其他护理肺部感染：术后随时清除口腔、鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。鼓励患者深呼吸和咳嗽。协助患者翻身、拍背。痰液黏稠不易咳出者，给予超声雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。

切口感染：向患者宣讲切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗液)。术后第1天用碘酊烧灼伤口处，更换创可贴，观察伤口有无异样。向患者介绍安放引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管：妥善固定，防止扭曲、脱出；按时挤压引流管，保持引流管通畅；观察引流液的量、色、质。引流袋应垂直悬挂于床沿处，防止引流液逆流造成感染，放置高度不宜超过腹平面。

呕吐和腹胀：呕吐是LC术后常见症状之一，严密观察呕吐发生和持续的时间，呕吐物的量和颜色，同时注意是否伴有腹痛、腹胀等症状。术后24～48 h，随着胃肠蠕动的恢复，肛门排气，腹胀即可消失。若48 h后肠蠕动仍未恢复，应考虑并发腹膜炎、肠梗阻的可能。及时通知医生给予处理，如胃肠减压、肛管排气等。

尿潴留：由于全麻后，排尿反射受抑制，可致尿潴留。尿潴留有诱发尿路感染、膀胱张力难以恢复和膀胱破裂的危险。术后应注意观察患者小便是否自解。凡术后6～8 h尚未排尿，应检查耻骨上区，若叩诊有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。

出院指导：指导患者出院后注意休息。术后2周内避免重体力劳动，保持心情舒畅，纠正不良的饮食习惯，如暴饮暴食、烟酒嗜好等，避免进食刺激性的食物，应进食高糖类、高维生素、低脂饮食，多饮水。出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过服用止痛药控制。肥胖患者注意减轻体重。泥沙样结石患者可适当服用消炎利胆类药物，预防胆道结石。如出现皮肤巩膜黄染、腹痛、腹泻、切口感染等不适应及时就诊。

2.2.２术后特殊护理人工气腹并发症的观察和护理：LC需用CO2建立人工气腹以便手术操作。术后应特别注意充分吸氧，提高氧分压，促使二氧化碳排除。若术中气腹压力过高可引起皮下气肿，严重者可因腹腔内压增高，膈肌上升，胸腔、肺容积缩小，引起呼吸困难等。所以全麻醒后一般应给予半卧位，观察呼吸频率、血氧饱和度，以及有无咳嗽、胸闷及皮下捻发感等。

引流管的观察：要防止引流管扭曲、堵塞，定时挤压，观察引流液的性质、色、量。一般于术后第1天引流量<50 ml，24 h后可拔除。

3结果

本组480例LC患者均平稳度过围术期，康复出院。胆囊管残端钛夹滑脱导致胆漏1例，再次腹腔镜下成功夹闭胆囊管；住院日最短3 d，最长14 d，平均6 d。笔者认为，加强术前心理护理，术后有针对性地对可能出现的并发症进行预防性处理和监护，有助于患者平稳地度过围术期，使患者术后迅速康复。

4讨论

文献报道，国内LC并发症发生率为1.21%[3]。如何配合医生让患者平稳地度过围术期，迅速康复，一直是我们研究和探讨的课题，周密细致的术后观察与护理是患者安全的保证[4]。笔者通过积极的术前和术后护理，有效地做到了这一点，在此过程中不乏有诸多体会：①对置有腹腔引流管的患者，要为其讲解它的必要性和重要作用，消除恐惧和不安，同时要积极观察，保持引流管通畅，避免管道受压、扭曲和滑脱，每日更换引流袋，注意无菌操作，防止引流液逆流造成感染。定期观察并记录引流量、颜色、性质，如有异常及时报告医生，警惕内出血、胆漏的发生。若引流液呈鲜红色或暗红色，引出量>500 ml/d或2 h内引流量>100 ml以上[5]，则有内出血的可能；若有黄绿色胆汁样引流物，每小时50 ml以上者，应疑有胆漏。应立即报告医生处理。本组病例中有68例术后放置腹腔引流管，没有发生内出血，有胆漏１例，因观察及时，没有产生严重后果。②呕吐是LC后最常见的症状之一，本组有87例患者于术后出现不同程度的呕吐，个别患者呕吐频繁。可能与麻醉药物、术中腹腔内CO2及手术本身的刺激、术后抗生素的使用等有关。对术后呕吐患者要做好心理护理，协助患者平卧偏向一侧，保持呼吸道通畅。必要时按医嘱予止吐药如胃复安等可有效预防呕吐的发生，对呕吐严重者要及时报告医生，调整输液的总量和液体的性质，及时补充呕吐造成的丢失量，预防脱水、酸中毒。③肩部酸痛，多在术后1～2 d发生，一般能在短期内自行缓解。为CO2气体积聚在膈下产生碳酸而引起的反射性肩背部酸痛，术后适当延长吸氧时间能显著改善术后肩部疼痛[6]。应与患者做好解释工作，也可作适当的按摩和理疗。总之，加强术前和术后护理，有针对性地对可能出现的并发症进行预防性处理和监护，是手术成功的重要环节，对促进患者早日康复，平稳地度过围术期具有重要作用。

[参考文献]

[1]徐常青.腹腔镜胆囊切除术的护理[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):95.

[2]谭翠连,伍雪冰.腹腔镜胆囊切除围手术期护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(4):48.

[3]冯翠荣,周素群.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理[J].华北国防医药,2007,19(4):68269.

[4]杨桂芳,王慧群,张春燕.腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期护理[J].家庭护士,2007,5(6):40.

[5]黄金风,陈芸梅,李燕霞,等. 腹腔镜胆囊切除术患者的护理[J].家庭护士,2007,5(8):65.

[6]王芳,阮辉.腹腔镜胆囊切除术的护理[J].南方护理学报,2003,10(2):29.

（收稿日期：2008-11-19）