颅脑损伤后脑梗死１４例临床分析

孙连宏　高　光

[摘要] 目的：探讨颅脑损伤后脑梗死的发生机制、临床特点和治疗方法。方法：总结分析14例颅脑损伤后脑梗死的诊断和治疗。结果：7例恢复良好，5例遗留偏瘫，2例死亡。结论：颅脑损伤后脑梗死的死亡率和致残率均较高，早期发现、及时合理的治疗是改善患者预后和提高生存质量的关键。

[关键词] 颅脑损伤；脑梗死；临床分析

[中图分类号] R743.33[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-035－02

颅脑损伤后继发脑梗死少见，我院2002～2005年共收治14例颅脑损伤后脑梗死患者，临床分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组14例患者，男8例，女6例，年龄32～73岁，其中，车祸伤6例，坠落伤5例，打击伤3例，均由CT扫描发现，脑梗死区远离损伤处9例，梗死灶邻近损伤区5例，其中8例合并颅骨骨折伴颅内血肿，其中6例存在不同程度蛛网膜下腔出血。本组患者既往均无明显高血压及动脉粥样硬化史。

1.2临床表现

11例患者伤后发生一过性昏迷，3例出现持续性昏迷。GCS评分：13分2例，9～12分5例，5～8分6例，4分以下1例。其中3例表现一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，刺激四肢呈屈曲反应，对侧病理征阳性。

1.3影像学检查

１4例患者均在伤后7 d或术后4 d出现不同程度脑梗死，分布如下：额叶4例，颞叶7例，枕叶3例。

2治疗及结果

10例患者伤后采取手术治疗，术后应用甘露醇、纳洛酮、尼莫通注射液、地塞米松、维生素C、低分子右旋糖酐和复方丹参等药物。其余４例保守治疗，4例行气管切开，其中，1例行呼吸机辅助呼吸。治疗后，7例恢复良好，5例遗留偏瘫，2例死亡。

3讨论

3.1发生机制

颅脑损伤后继发脑梗死，发病机制不一。早发者可能系机械因素直接损伤血管壁，或血肿压迫、颈内动脉狭窄及粥样硬化斑块脱落等原因发生栓塞所致。也可因外伤引起血管痉挛发生，但较少见，迟发性脑外伤后脑梗死主要可能是脑血管痉挛引起。视丘下部损伤可使血管痉挛发生，而外伤性蛛网膜下腔出血，是造成脑血管痉挛的主要原因。脑外伤后脑血流量的改变，以及产生的低灌注、血小板微血栓形成、红细胞凝聚、血黏滞度增加，胶原和内皮细胞肿胀以及组织间隙钾离子浓度增高，血管收缩等产生的“无重流现象”，均可引起脑缺血。此外，颅脑损伤和手术后血液高凝状态，术后使用抗纤溶药物治疗，也可能促使血栓形成。偶见部分年迈伤员因脱水药应用过强、过久，以及补液入量不足，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。

3.2临床表现

颅脑损伤后脑梗死的临床表现与梗死区域大小和部位有关。缺乏特异性，易被外伤的早期症状所掩盖从而造成误诊，其临床特点表现为，伤后有或无意识障碍，数小时或数天后出现头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语、肢体麻木、眩晕、意识障碍等，或上述表现加重。笔者认为，对于颅脑损伤患者，头部受伤轻微，却有明显体征发生，如单瘫、偏瘫、失语，应想到此病发生的可能性，特别中年患者。其次在救治过程中出现不明原因的意识障碍加重，及新的神经功能障碍，应想到有发生脑梗死的可能。对重度颅脑损伤患者，若出现用外伤无法解释的症状和体征或小脑幕切迹疝患者脑疝原因解除后意识状况无好转，应高度警惕梗塞合并症的发生。CT及MRI检查对本病诊断有确定性的意义。必要时可与脑血管造影配合使用。

3.3治疗

重型颅脑损伤患者，原发性损伤的症状及体征掩盖了脑梗死的症状及体征，尤其是昏迷患者，很难及时发现脑梗死。治疗过程中应严密观察病情，如病情加重、出现神经系统阳性定位征，或病情无好转、出现意识障碍及意识障碍加重，要及时行CT检查，尽早发现，早期治疗。本病应该采取综合治疗，梗死灶较小的患者在采取非手术治疗的同时还要注意其动态变化，一旦出现症状加重或梗死范围扩大，应立即手术治疗。对颅内血肿或脑挫裂伤合并大面积梗死者、颅内高压症状明显者，甚至脑疝形成者，应立即行血肿清除及去骨瓣减压术，对重型颅脑损伤术后病情加重或恢复过程出现偏瘫、失语等新的症状和体征，应及早复查头颅CT。对原发脑损伤、颅内血肿采取积极有效的治疗至关重要。在伤后应保护好脑灌注压、纠正低血容量和降低血黏度，维持正常颅内压及解除脑血管痉挛。

对于大面积脑梗死，由于引起颅内压增高，易诱发小脑幕切迹疝，及时手术是挽救生命的重要手段。本组2例额颞顶大面积脑梗死，占位效应明显，立即行大骨瓣减压，均存活。该术能有效缓解颅内压增高，改善侧支循环对缺血区的供血，缓解脑水肿对其他正常脑组织的继发损害。根据本组资料，由于大骨瓣减压充分，没必要再行内减压，因在急性缺血期，难以判断脑组织是否坏死及界限，切除容易增加损伤及对功能恢复不利。

本组资料表明：提高对本病的认识，警惕本病的发生，及时CT动态观察，有利于早期明确诊断。积极进行相应的合理治疗，有助于改善患者的预后和提高患者的生存质量。

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（收稿日期：2008-11-24）