愿“达摩克利斯之剑”不再高悬

易罗英　胡仁明

编者按：“达摩克利斯之剑”源自于古希腊传说——迪奥尼修斯国王请他的大臣达摩克利斯赴宴，命其坐在用一根马鬃悬挂的利剑之下，由此而产生的这个外国成语，意指安逸祥和背后潜在的杀机和危险。

目前糖尿病治疗的首要目标是控制血糖达标，然而在降糖过程中，低血糖的出现减少了降糖益处，增加了死亡风险。强化降糖中发生的低血糖，何其类似于那场宴会上高悬的“达摩克利斯之剑”！在治疗过程中，我们是否低估了低血糖并发症引起的危害？对抗糖尿病，究竟该如何减少或避免低血糖的发生呢？带着这些问题，记者采访了上海复旦大学附属华山医院内分泌科主任胡仁明教授。

记者：胡教授您好，强化降糖治疗是否对于严重低血糖的发生起着推波助澜的作用？

胡仁明教授：早前在1型糖尿病患者中进行的糖尿病控制及并发症研究以及纳入2型糖尿病患者的英国前瞻性糖尿病研究都已经显示，强化降糖与严重低血糖的发生率之间密切相关。且随着治疗强度的增加，低血糖发生风险也逐渐增加。而近期随着大规模强化降糖研究结果的揭晓，强化降糖与低血糖发生率增加的关联性进一步得到证实。因此我们说，当人们期盼着通过强化降糖改善患者病情的同时，低血糖成为了难以跨越的首要障碍之一。

记者：低血糖主要给糖尿病患者造成哪些危害呢？

胡仁明教授：低血糖的危害丝毫不亚于高血糖，简要来讲，危害主要在于以下几个方面：

1. 加重糖尿病病情。发生低血糖时，引起体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等能升高血糖的激素水平全部增加，由此引发反应性高血糖，造成血糖波动，使患者病情更难以控制。

2. 引起神经系统损伤。低血糖会影响大脑的营养供应，导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害，以致脑细胞死亡。长期反复发生严重低血糖可导致认知功能损害，引起患者性格变异，精神改变等。

3. 心血管危害。低血糖能加快患者心率，增加脉压，可引起心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。迄今为止，已有多项研究提示低血糖与心血管风险增加相关。而且，即使是未达到低血糖标准的患者(血糖约为3.9～4.4mmol/L)，心血管疾病死亡风险也比血糖正常者高2.4倍，提示在患者血糖水平低至低血糖诊断标准之前，血糖过低导致的心血管危害已然显现。除此之外，低血糖还会对眼球、肾脏功能造成影响，并影响患者的社会活动能力，降低生活质量。

记者：这么看来，强化降糖使血糖达标这一美好愿望的头顶，却时刻悬着低血糖这样一把“达摩克利斯之剑”！我们对此是否一筹莫展了呢？

胡仁明教授：临床上，容易引起低血糖的药物主要包括胰岛素促泌剂和胰岛素，用药剂量不当或饮食运动不规律都很可能导致低血糖。在降糖药的选择上，可早期使用抗高血糖药，如阿卡波糖、二甲双胍、增敏剂，或使用短效磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂。长效胰岛素类似物所致夜间低血糖发生率也明显低于人胰岛素NPH，可使更多患者安全达标。对于特殊人群，如老年患者，由于对低血糖的耐受能力差，因此不宜选用长效、强力降糖药物。而且，为了避免低血糖带来的风险，老年人的血糖控制目标应适当放宽。由于多数患者在接受降糖治疗的同时，还需控制多重心血管危险因素，因此多种药物联合治疗在糖尿病患者(特别是老年患者)中十分常见。磺胺类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素等药物能增强磺脲类药物的降血糖作用；非选择性β受体阻滞剂、ACE抑制剂、非类固醇类抗炎药可增强格列奈类药物的降糖作用，因此在使用这些药物时要注意调整降糖药物剂量。预防低血糖，还应加强对患者的教育，要重视血糖监测，尤其是患者的自我血糖监测，可以及时了解血糖变化情况，防止低血糖的发生。

面对常规治疗维持降糖效果不佳，而强化降糖难以避免低血糖事件的现状，人们其实一直都在期待能有一种既能有效降糖又能减少甚至避免低血糖发生的治疗方法或药物。近几年来，胰高血糖素样肽1(GLP-1)相关研究结果给我们带来了希望的曙光。胰高血糖素样肽1是一种参与血糖调节的肠源性激素，依赖葡萄糖浓度发挥降糖作用，也就是说，只有在血糖水平升高时才发挥降糖作用，而当血糖水平正常时，并不会使血糖进一步降低。这对于在强化降糖过程中减少甚至避免出现严重低血糖具有十分重要的意义。

专家简介

胡仁明 上海复旦大学附属华山医院内分泌科主任、教授、博士生导师，复旦大学内分泌糖尿病研究所所长，上海市糖尿病学会副主任委员，上海市内分泌学会委员，中华医学会糖尿病学会常委。