消化系统疾病常见不合理用药探析

施　莹

[摘要]通过对消化系统疾病常见不合理用药的分析，促进临床合理用药，降低药品不良反应的危害。

[关键词]消化系统疾病；合理用药；药品不良反应

[中图分类号]R969.3[文献标识码]C[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－151－02

消化系统疾病临床上十分常见。据统计，胃肠病和肝病引起的疾病负担占所有疾病的1/10。随着医学的发展、发病机制的不断阐明及新药的开发应用。消化系统疾病的药物治疗出现了新的进展。然而随着消化系统疾病用药品种和联合用药的日益增多。不合理用药现象亦随之出现，不同程度地影响了临床治疗效果。增加了药源性疾病的发生率。现将消化系统疾病常见不合理用药分析如下：

1抑酸药与胃黏膜保护剂(铋剂和硫糖铝)合用

抑酸药是目前治疗消化性溃疡的常用药物，通常包括H²受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、和罗沙替丁等和质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。本类药物主要是抑制酸的制造和分泌或对进入胃囊的H+进行中和而使胃内pH值升高。而铋剂如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋需在胃酸的条件下形成保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭，促进黏膜再生和溃疡愈合。硫糖铝也需要在酸性环境下才能离解为八硫酸蔗糖聚合成不溶性的胶体而发挥黏膜保护作用。因此。铋剂、硫糖铝不宜与抑酸药合用。另外，抗酸药如小苏打为碱性物质，也不宜与抗酸药合用，临床上为了缓解溃疡疼痛而合用抑酸药时，须在服用胃黏膜保护剂前半小时或服用本药1小时后给予。

2微生态制剂与抗生素合用

肠源性腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关，这时微生态制剂是临床上的主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一是使用需氧菌消耗肠道内氧。使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长，从而恢复菌群的平衡，该类药物有地衣芽胞杆菌活菌制剂、酷酸菌、蜡样芽胞杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌。如双歧杆菌活菌制剂。双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若需同时应用抗生索以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂，如嗜酸乳杆菌制剂、乳酸菌素等，该类药物不受抗生素的影响。

3双八面体蒙脱石与抗生素合用

口服双八面体蒙脱石后，可均匀地覆盖在整个肠腔表面，吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面而后随肠蠕动排出体外，同时减少肠细胞的运动失调，恢复肠蠕动的正常节律，为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。但在细菌性疾病等肠道感染需口服抗生素治疗时。应在服用本品之前1小时口服抗生素。否则因双八面体蒙脱石在肠道形成保护膜，同服的抗生素可被吸附而随粪便排出体外导致抗生素不能发挥有效作用，但本药与诺氟沙星合用可提高对致病性细菌感染的疗效。

4柳氯磺胺吡啶与抗生素合用

柳氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一，由于该病常出现黏液脓血便，临床上经常同时应用抗生素进行治疗。柳氮磺胺吡啶口服后虽部分在胃肠道吸收，但最终通过胆汁重新回到肠道，与其余未被吸收的大部分原药在回肠末端和结肠内由细菌分解成磺胺吡啶和5－氨基水杨酸(5－ASA)。该药的治疗机制主要是通过5－ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗感染作用。若同时应用抗生素，将破坏肠道菌群，使细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。因此，柳氮磺胺吡啶不宜与抗生素合用，近年来应用的5－氨基水杨酸制剂如艾迪沙及其控释片因无需细菌分解直接发挥作用，因此可不受抗生素应用的影响。

5喹诺酮类合用抗酸剂治疗肠道感染

当患者出现腹泻、便血和里急后重、粪便检查白细胞增多等疑为侵袭性肠道感染时，临床上一般需用抗生素进行抗感染治疗。喹诺酮类抗菌谱广，对G－和G+细菌均有明显作用，作为肠道感染首选口服用药。考虑到胃肠炎的症状，部分临床医师对于这类患者常联合抗酸剂或胃黏膜保护剂(含铝、镁和铋等)以期缓解胃部不适症状，然而喹诺酮类抗生素可因与多价金属阳离子发生络合反应使药物吸收减少，血药浓度下降，反而降低疗效。如确需应用时应错开服用。

6铁剂与抑酸剂合用

消化性溃疡并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上在应用强效抑酸剂治疗的同时，常给予铁补充剂以纠正贫血。铁剂以亚铁离子的形式主要在十二指肠及空肠近端吸收目，胃酸可增加铁剂的溶解度，有助于铁的吸收，在碱性环境中则形成不溶解的高铁盐沉淀。抑酸剂能明显减少胃酸的分泌而影响铁的吸收，因此两者合用将降低治疗效果。同样，铁剂也不宜与抗酸药合用。对于这类需补铁剂的患者，可应用铋剂和硫糖铝。

7胃肠动力药与解痉药合用

在治疗消化不良伴有腹痛、恶心、呕吐时，临床上常将胃肠动力药与解痉药合用。胃肠动力药主要有多巴胺受体拮抗剂如多潘立酮、甲氧氯普胺和5－HT₄受体激动剂如西沙必利、莫沙必利，两者分别通过增强乙酰胆碱的兴奋作用或促进乙酰胆碱释放而发挥促动力作用，而解痉药以抗胆碱药物为主如阿托品、颠茄，两者药理作用拮抗，不宜合用。

85－HT⁴受体激动剂与抗抑郁药合用

肠易激综合征多有动力学和精神方面的异常，临床上常给以促动力和抗抑郁治疗。胃肠动力药5-HT₄受体激动剂如西沙比利为全胃肠道动力药，能选择性地作用于胃肠壁肌间神经丛神经节后末梢的5－HT₄受体促进乙酰胆碱释放，刺激整个肠道而发挥作用。抗抑郁药多为三环结构化合物，如丙米嗪、阿米替林、多虑平等，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5－HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。另外，西沙比利与抗抑郁药同属单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同功酶，因此，两者合用会明显增强药物的毒性而引起5－HT综合征。

9铋剂用于胃黏膜出血的治疗

胃黏膜层主要分布着无平滑肌管壁的毛细血管，各种因素所致的黏膜出血常与酸损伤胃黏膜屏障有关，因此，一般作用于平滑肌细胞的血管止血剂止血效果较差，使用抑酸剂则常可收到较好的效果。其原理是通过提高胃内pH值，促进血小板聚集，诱导血浆凝血功能，而凝血块在pH小于5.0的胃酸中可迅速被消化，血小板诱导的止血作用只有在pH大于6.0时才能发挥出来，因此胃黏膜出血常用制酸彻底而迅速的PPI，并多采用静脉途径给药，以迅速提高胃内pH值。根除幽门螺杆菌虽能防止溃疡复发和再出血，但在活动期出血，铋剂口服后一方面因硫化铋的形成会出现黑便，影响对出血的评价；另一方面该药主要是在胃液的酸性环境下才能发挥更好的作用，因此不适合活动性出血的治疗。

10胃蛋白酶与硫糖铝合用

硫糖铝会与胃蛋白酶络合，抑制其分解蛋白质的作用而降低疗效，其次两者药理作用相拮抗，硫糖铝能促进溃疡愈合而胃蛋白酶则影响溃疡愈合，因此，硫糖铝不能与胃蛋白酶及其复方制剂如多酶片合用。

11胃蛋白酶与抗酸药合用

胃蛋白酶在碱性溶液中易破坏、失效，在酸性溶液中较稳定，抗酸药为碱性物质，同理抑酸药因抑制酸的制造和分泌而使胃内pH值升高，因此，抗酸药和抑酸药都不宜与胃蛋白酶及其复方制剂如多酶片合用。

虽然医师是合理用药的主要责任者，掌握着临床用药的决定权，但药师和护士在合理用药中同样肩负重责，只有不断加强药物治疗学知识，更新知识信息，及时总结临床用药的经验与教训，把握消化系统疾病药品使用的规律和发展趋势，通过共同努力来提高合理用药的水平，使消化系统疾病的药物治疗能有效、安全、经济和合理地进行。