人工肝治疗重型肝炎中的常见护理问题及对策

孙友华　董九香

[摘要]目的：探讨人工肝支持治疗重型肝炎中的常见护理问题及对策。方法：对99例重型肝炎患者在常规综合治疗的基础上进行了186例次人工肝(血浆置换、血浆置换联合血液透析滤过)支持治疗。结果：常见并发症有低血压、过敏反应、低钙血症、出血、感染。结论：认为做好心理护理，消除患者的恐惧心理，术中密切观察病情变化，做好常见并发症的预防及处理是治疗成功的关键。

[关键词]重型肝炎；人工肝支持治疗；护理问题；对策

[中图分类号]R248.2[文献标识码]C[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－150－02

重型肝炎是肝炎中最严重的一个类型，病情凶险，预后极差，病死率高，常规综合护肝，支持对症治疗往往效果不理想，目前尚无特效的治疗方法，在常规综合治疗的基础上，采用人工肝支持治疗，可明显提高抢救成功率。我院于2006年1月－2007年12月对99例重型肝炎患者在常规综合治疗的基础上进行了186例次人工肝(血浆置换、血浆置换联合血液透析滤过)支持治疗，现将治疗过程中常见的护理问题及对策报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

99例均为我院住院的重型肝炎患者，其中，男86例，女13例，年龄15－77岁，平均42.5岁。其分类及诊断标准按2000年第10次中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会联合修订的标准。其中，急性、亚急性重型肝炎23例，慢性重型肝炎76例。

1.2方法

1.2.1仪器应用日本产全电脑自动控制PLASAUTO－10型血液净化机及日本产单人用透析装置DBG－02，根据病情分别选择血浆置换、血浆置换联合血液透析滤过，其中血浆置换175例次、血浆置换联合血液透析滤过11例次，每次血液回路管、血液透析器、血浆分离器等均一次性应用。

1.2.2治疗本组病例中173例次采用外周动一静脉或静一静脉直刺建立血管通路，13例次采用单针双腔导管经股静脉穿刺建立通道，每次血浆置换量为2600－3000 ml，血浆置换联合血液透析滤过治疗时，在血浆置换完成后换透析血路管透析器用透析装置进行血液透析滤过，其置换液量为6.4－9.6L。

2护理

2.1心理护理

人工肝是一项病情危重状态下的特殊治疗，患者及家属对治疗方法不了解，心理上存在巨大的压力，担心手术失败或术中意外。加之费用昂贵，患者及家属对其疗效、安全性多持有怀疑态度，且重型肝炎患者因病情较重，易有恐惧、悲观等不良心理，因此，治疗前向患者及家属介绍人工肝治疗的必要性、工作原理、操作过程、术中注意事项及所能达到的效果，向患者及家属介绍人工肝治疗成功的例子。使患者消除恐惧心理，以平和的心态接受治疗。

2.2常见并发症及护理

2.2.1低血压低血压是人工肝治疗过程中较常见的并发症，本组186例次中，发生低血压32例次，占17.2％，多发生在治疗开始阶段，为一过性低血压，表现为头昏、恶心、血压偏低，主要是由于建立体外循环致血容量突然减少所致。护理对策：在治疗开始时血流量不宜过大。约为50ml，然后根据血压及患者的反应逐渐增加至目标流量。有助于减少低血压的发生。术中注意监测心率、血压、血氧饱和度等指标，一旦有血压下降趋势，立即减慢血流速度，取头低足高位，增加回心血量。当上述处理无效时。经静脉血路快速注入生理盐水100－200 ml，考虑有效血容量不足时给予一定剂量的血浆或白蛋白。

2.2.2过敏反应异体血浆的输入是人工肝治疗中发生过敏反应的主要原因，J临床上表现为皮肤瘙痒、皮疹、畏寒、寒战，口唇发麻等，严重者出现过敏性休克。本组病例中发生过敏反应23例次，占12.4％；其中过敏性休克2例次。护理对策：正确融化血浆，仔细核对血浆标签上的有效期、血型并检查血浆包装有无破损。术前常规肌肉注射异丙嗪抗过敏，术中常规备用地塞米松，一旦出现过敏反应，立即放慢速度行旁路循环及对症治疗，症状改善后继续完成治疗。对处理无效者应停止血浆置换。

2.2.3低钙血症低血钙系血浆中枸橼酸络合大量钙离子所致，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。患者可出现口周、舌、手足麻木及针刺感，因此在血浆置换中，常规每置换血浆1000ml，在回输管路中缓慢推注10％葡萄糖酸钙10ml。本组病例中仍有3例患者出现口周、手足麻木及针刺感，考虑与重症肝炎电解质紊乱有关，增加补钙量后症状缓解。

2.2.4出血重型肝炎患者多有凝血功能障碍。再予肝素抗凝，更易加重出血，本组病例中11例次发生穿刺部位渗血，占5.9％，因此尽量控制肝素用量，必要时使用鱼精蛋白中和肝素。在建立血管通路时，首选表浅动静脉，治疗结束时要注意动静脉穿刺部位的压迫止血，压迫力度以不影响肢体末梢循环、皮肤无渗血为宜。术后嘱患者穿刺部位肢体勿过度用力，皮下出现瘀血、瘀斑时24 h内局部冷敷，24 h后湿热敷(50℃)15－20min。再用喜辽妥软膏在瘀斑处外涂轻轻按摩至全部吸收。每天2－3次。3－5 d瘀斑可完全吸收。穿刺部位进行深静脉插管时，一定由有经验的医师操作，力争一次穿刺成功。深静脉插管后，尽量减少活动，避免局部渗血，渗血或发生血肿者用冷敷及沙袋压迫。

2.2.5感染人工肝的治疗对象为重型肝炎患者，由于患者免疫力低下。易合并感染，为预防感染，治疗前后人工肝室紫外线消毒60 min。操作人员要严格无菌操作，治疗后严密观察体温变化。对长期留置静脉导管的患者要做好皮肤护理，伤口每2－3天换药一次，用3M棉制敷料覆盖，保持局部清洁干燥。治疗前后适当使用抗生素预防感染。本组病例中无严重感染发生。

2.2.6堵管与破膜常见原因是由于肝素用量不足及血流不畅，临床表现为跨膜压急剧上升，严重的堵管会导致破膜发生。护理对策：注意血路管要固定妥当，密切观察动脉压、静脉压跨膜压，及早发现体外循环凝血信号，及时解除血流不畅的原因。避免因停机时间过长出现堵管，必要时重新穿刺。股静脉留置导管出现血流量不足可将动静脉管交换位置，本组2例次股静脉留置导管患者经过交换动静脉管血流量达到标准，顺利完成治疗。本组发生1例次堵管经给予减慢分离速度、追加肝素用量并用生理盐水进行管路冲洗后完成治疗。

3小结

人工肝治疗重症肝炎的护理工作非常关键，做好心理护理，消除患者恐惧心理，取得患者配合，术中密切观察病情变化，做好低血压、过敏反应、低钙血症、出血、感染的预防及处理，确保血流畅通，防止堵管与破膜的发生是治疗成功的关键。