ＤＣＳ＋自体髂骨植骨治疗股骨远端Ｃ型骨折

邓　钧　王　晓　张登峰

[摘要]目的：探讨DCS治疗股骨远端骨折的治疗效果。方法：21例C型股骨远端骨折患者行DCS内固定，其中，闭合性骨折15例，开放佳骨折6例。结果：平均随访时间1年6个月(1年－2年4个月)，按Kotmert制定的股骨远端评价标准，优6例，良11例，一般3例，差2例，优良率为81％。结论：DCS+自体髂骨植骨是治疗股骨远端骨折较理想的方法。

[关键词]股骨远端骨折；DCS；内固定

[中图分类号]R683.42[文献标识码]B[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－129－02

股骨远端骨折是指股骨下段12 cm以内的骨折，其中的C型骨折治疗较为困难，我院2003年2月－2008年6月采用DCS+自体髂骨植骨治疗股骨远端C型骨折21例，取得了较满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组21例，男16例，女5例；年龄21－54岁，平均37岁；受伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例，摔伤2例；均为新鲜骨折；骨折类型根据AO分型，C1型9例，C2型8例，C3型4例；其中，闭合性骨折15例，开放性骨折6例，根据Gustilo分类：I型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型O例：其中合并其他部位损伤3例。受伤至手术时间为3－16d，平均5d。

1.2手术方法

对开放性骨折均先行彻底清创，抗炎治疗，1－2周后无明显感染迹象，再行手术内固定。所有的患者术前均行胫骨结节牵引或跟骨牵引，局部肿胀减轻，软组织条件允许后再行手术。

硬膜外麻醉，平卧位，股骨根部上气囊止血带。取股骨下段前外侧切口，显露骨折端。先复位股骨髁间骨折。以2，-4枚克氏针临时固定(必须注意不影响DCS螺钉和钢板的植入位置)。对于关节面的骨折要尽可能达到解剖复位，而股骨髁上的骨折，尤其是粉碎性骨折，应尽量少剥离软组织，减少对骨块的血供破坏，只要恢复下肢力线即可，不必强求解剖复位。髁螺钉导针入针点应在关节面上2cm、外髁前后径中前1/3处，导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴，导针钻入的深度以针尖刚触及对侧皮质为佳，测深，扩孔，攻丝，选用比所测长度短5－10mm的螺钉拧入。放置滑动钢板，骨折远端除髁螺钉外，尽量再置入1－2枚皮质骨或松质骨螺钉，以增强抗旋转能力。常规固定骨折近端。对较大的骨缺损取自体髂骨植骨。

1.3术后处理

闭合性骨折术后应用抗生素3－5 d，开放性骨折可适当延长。C1型骨折术后第1天即可在非负重条件下进行主动骨四头肌肌力和膝关节被动功能锻炼，2周后可行膝关节主动锻炼。部分负重。C2和C3型骨折，术后2－4周内可将患肢置于髋－膝－踝(45°－45°－90°)专用功能垫上，同时进行主动肌肉锻炼，2－4周后可行被动膝关节锻炼，6周后非负重主动锻炼，12周后逐渐负重。

2结果

本组21例随访时间1年－2年4个月，平均1年6个月。12个月(平均6个月)内全部骨性愈合。术后无刀口感染、骨髓炎、骨不连及钢板、螺钉断裂、弯曲。根据Kotmert制定的膝关节功能标准，优：膝关节可完全伸直，屈曲能达到120°，无疼痛畸形，下肢短缩膝<1 cm；良：膝关节可完全伸直，屈曲>90°，偶有疼痛，无畸形，下肢短缩<2 cm；一般：膝关节伸<10°，屈曲>60°，经常性轻度疼痛，畸形<10°，下肢短缩<3 cm；达不到一般标准为差。优6例，良11例，一般4例，差1例，优良率为81％。

3讨论

3.1 DCS固定的优势

股骨远端骨折系指股骨下端12cm以内的骨折，约占整个股骨骨折的4％。高能量暴力导致的股骨远端C型骨折，伤情更复杂，并发症更多、致残率更高，是骨科治疗的难点之一。对于C型骨折，常用的手术方法包括角度钢板、DCS、逆行绞锁髓内钉、股骨髁支持钢板等，笔者体会DCS较其他固定方法在治疗C型骨折上更具优势。DCS的髁螺钉固定髁间骨折时，先钻入导针，再扩孔、攻丝拧入髁螺钉，避免了插入角度钢板时因敲击而产生髁间骨折块的分离。C臂透视下钻入导针，可以确保导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴，安装钢板后可以恢复股骨正常的外翻角度，而且钢板与骨干贴附紧密。由于角度钢板为一体化结构，无导针定位，插入操作不方便，对髁间骨折难以达到满意的复位，且固定不够牢固，髁间段的钢板方向难以把握。如果髁间段钢板方向不能达到要求。则骨干段钢板不能与骨干紧密贴附，拧紧螺钉时会造成骨折移位，出现髁内、外翻畸形。Jaakkola等Ⅲ的实验研究发现DCS在轴向加压和平均最大负荷方面都明显高于角度钢板，显示出DCS具有较强的固定强度。经皮逆行绞锁髓内钉固定技术更适合不涉及关节面的A型骨折，对于涉及关节面的C型骨折，闭合整复不能恢复关节面的平整。生物力学试验显示钢板在内外翻应力及抗旋转的固定强度高于逆行绞锁髓内钉固定，而且髓内钉的近端可产生应力集中而导致股骨中段骨折。

3.2DCS固定中存在的问题

DCS对C3型骨折及老年骨质疏松患者固定效果并不理想。本组疗效未达到优良5例，其中4例为c3型骨折。外髁支撑钢板虽可塑形，且与骨面贴附较好，但钢板硬度较低，对于内侧骨皮质缺损的患者，易发生膝内翻及骨不连等并发症。近年来，有学者报道LISS固定系统治疗C3型骨折取得了令人满意的疗效。