下泪小管断裂吻合术的体会

张孝茹　潘敏敏

[摘要]目的：探讨下泪小管断裂吻合术中易出现的问题及手术技巧。方法：将硬膜外麻醉导管经泪小点插入，再经泪小管鼻侧断端插入泪囊、鼻泪管保留。结果：26例患者均找到泪小管鼻侧断端并行吻合术。其中，治愈19例，好转6例，未愈1例。结论：显微镜下寻找到泪小管鼻侧断端的几率较大，术中缝合方法对预后影响较大。

[关键词]泪小管断裂；吻合术；显微镜

[中图分类号]R777.2[文献标识码]B[文章编号]1673－721012009)02(c)－112－02

下泪小管断裂是眼科急诊中经常遇到的眼外伤，应将其及时吻合并要保证通畅，否则会引起溢泪及内眦角畸形，影响患者的眼部外观和引起视物模糊。现将我院2005年1月－2008年8月治疗的泪小管断裂的手术情况总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

下泪小管断裂26例患者，下泪小管断裂的诊断标准：有眼部外伤史，内眦处有皮肤裂伤，自下泪小点进冲洗针头时可见针头从皮肤裂伤处露出，或自下泪小点注水时水从皮肤裂伤处溢出。26例患者中男性24例，女性2例，年龄最大65岁，最小13岁，大多数为中青年。致伤原因有车祸、拳击及脚踢伤、醉酒摔伤、玻璃划伤等。伤后就诊时间多在4h之内，有1例伤后2d就诊。

1.2手术方法

均在手术显微镜下操作。清洁伤口，局部麻醉后，寻找泪小管鼻侧断端，找到后做一标记，泪点扩张器扩张下泪小点，插入硬膜外麻醉导管，导管自泪小管外侧断端伸出，再自泪小管鼻侧断端插入，当导管端到达泪囊顶端时，稍加扭转，顺利插入鼻泪管，注水检查确定导管位于鼻泪管中。泪点插入导管困难时，可采用逆行插入，先将导管插入泪小管鼻侧断端，将另一端适当长度截断，剪成斜面，自泪小管颞侧断端插入，从泪小点探出。导管放置好后，泪小管周用8-0尼龙线缝合，然后5－0丝线分层缝合伤口。将外露导管用胶布或缝线固定于下睑。2－3个月拔管。

1.3疗效评价标准

治愈：拔管后无溢泪，冲洗泪道通畅；好转：拔管后轻度溢泪，冲洗泪道通，有阻力；未愈：拔管后有溢泪，泪道冲洗不通畅。

2结果

本组病例中，治愈19例，好转6例，未愈1例。

3讨论

泪小管位于下睑内眦处，它的解剖走向是沿着泪阜的下缘朝向内眦韧带下方。泪小管管壁很薄，内衬以复层鳞状上皮细胞，不角化，上皮富有弹性纤维，管径0.3－0.5mm。伸缩性大。外伤泪小管断裂后，断端回缩，陷入周围组织中，肉眼下较不易寻找到鼻侧断端。又由于管径小，伤处愈合后很容易产生粘连、瘢痕阻塞，使吻合手术失败。总结手术中应注意三个方面：

3.1仔细寻找鼻侧泪小管鼻侧断端

寻找到泪小管鼻侧断端是手术成功的前提条件。以往我们肉眼下直接行泪小管吻合术时，有1/4－1/3的患者不能寻找到鼻侧泪小管，在显微镜下手术后寻找到鼻侧泪小管的几率明显提高，几乎是所有的患者均找到了泪小管的鼻侧断端，其中不排除手术技术的提高。同常规手术相比，显微镜能提高视野的清晰度，增加组织层次感，使泪小管断端显露清晰。显微镜下泪小管鼻侧断端呈淡粉色的喇叭口状。颜色较周围组织色淡，为管腔组织。寻找方法有直接发现法、弯探针法、泪囊切开法等。临床中笔者多采用直接寻找，清洁创面、局麻后直接在伤口鼻侧寻找，或将两断端按解剖部位对合后在鼻侧相应位置寻找。如果断裂处距泪小点小于6 mm，则在泪阜下缘寻找，断裂处距泪小点大于6 mm，则在内眦韧带下方寻找。如果未能发现断端，可采用自上泪小点注入生理盐水、稀释的亚甲蓝溶液、消毒牛奶等，推注时不易快，在下泪小管鼻侧断端处可见液体涌出。寻找泪小管鼻侧断端时要耐心细致，术野的充分暴露，创面清洁有助于寻找。

3.2支撑物的选择

笔者现选用硬膜外导管，它的优点较多：易得到，手术室必备物品，不需临时消毒，它头部开口于侧方，头部钝圆，插人方便，不会对管壁造成损伤，管壁上带有刻度，可知道插入长度。插入时，感觉软不易进时，可插入管芯，带管芯一起插入，然后抽出管芯，注水验证。

3.3吻合法

用8－0尼龙缝线缝合泪小管两断端三针，位置分别为内侧、下侧、上方，缝线不要穿透泪小管，以免术后管腔狭窄。缝合时一般张力较大，而缝线细，可先用5－0丝线将伤口对位缝合一针，然后再用8－0线缝合，分层缝合眼轮匝肌、皮下组织及皮肤，缝合时一定注意对位缝合，否则愈合后出现内眦畸形。有时外伤为擦伤，常合并有面部擦伤，面部结痂后，由于痂皮收缩会对眼睑造成牵拉，此时会引起内眦处伤口裂开，这种合并有面部擦伤的患者缝合时一定要将伤口稳固缝合。缝合时还应注意睑缘位置正确，否则易发生泪小点与眼球离开外翻现象，下泪小点外翻是术后溢泪的原因之一[句，

一般2－3个月拔管，我们感觉导管保留时间长的病例术后泪道冲洗时通畅性更好，修复的远期效果在于泪小管吻合处形成稳定的瘢痕性管腔。但硬膜外导管质地较韧，长时间放置泪小管后会发生泪小点扩张、撕裂现象。拔管后冲洗泪道时可发现瘢痕处不易通过，不要强行进入，可边注水边进入，有些患者虽不能插入冲洗针，但也未出现溢泪现象，可能是管道通畅，但较狭窄。